2016년 유럽 및 2014년 미국 심방세동 치료 지침에 따르면 심방세동의 지속기간이 48시간 이상이거나 분명하지 않을 때에는 심율동 전환 전 최소한 3주 이상의 경구용 항응고제를 사용하거나 경식도 초음파를 시행하여 좌심방이 내의 혈전 유무를 확인할 필요가 있다. 심율동 전환 이후에는 CHA2DS2-VASc 점수에 관계없이 추가적인 4주의 지속적인 항응고제 사용이 필요하다.
심율동 전환을 고려할 때 몇 가지 상황에 따라 구분이 필요한데 지속적으로 NOAC을 복용하던 환자에서의 전기적 심율동 전환, 새로이 나타난 심방세동에 대한 즉각적인 심율동 전환, 항응고제를 복용하지 않고 있던 환자에서 새로이 진단된 심방세동에 대한 심율동 전환이 있다 (그림 12).
16.1. NOAC을 3주 이상 복용하던 환자에서의 심율동 전환
다비가트란을 사용한 RE-LY, 리바록사반을 사용한 ROCKET-AF, 아픽사반을 사용한 ARISTOTLE 연구를 분석해보면 NOAC을 복용한 환자에서 전기적 심율동 전환은 와파린을 복용한 환자와 비슷하게 혈전 색전의 위험이 매우 낮았다.
이후에 리바록사반 (X-VeRT, Explore the efficacy and safety of once- daily oral rivaroxaban for the prevention of cardiovascular events in patients with non- valvular atria fibrillation scheduled for cardioversion), 에독사반 (ENSURE-AF, Edoxaban versus warfarin in subjects undergoing cardioversion of Atrial Fibrillation) 및 아픽사반 (EMANATE, Eliquis evaluated in acute cardioversion compared to usual treatments for anticoagulation in subjects with NVAF)을 사용한 전향적인 연구들에서 NOAC을 3주 이상 사용하였을 때 심율동 전환 이후의 뇌졸중 발생이 와파린과 비교하여 매우 낮음을 확인하였다.
이러한 연구들을 종합해볼 때 통계적으로 비열등성을 증명할 수 있을 만큼 충분한 환자를 포함하지는 않았지만 만약 심율동 전환 전 3주 동안의 NOAC 사용이 적절하게 이루어진다면 경식도 초음파 없이 안전하게 심율동 전환을 할 수 있다는 것을 시사한다.
하지만 지난 3주 동안 효과적으로 NOAC의 사용이 이루어졌는지에 대한 정보를 알 수 있는 응고 검사가 없기 때문에 시술 전 환자의 복용 순응도를 확인하고 이에 대한 기록이 필요하다. 만약 NOAC의 복용 순응도가 불확실하다면 심율동 전환 전 경식도 초음파를 시행하여야 한다. 중요한 점은 오랜 기간 적절하게 항응고제 (와파린 또는 NOAC)를 사용하더라도 좌심방이에 혈전이 형성될 수 있으므로 시술 전 경식도 초음파 시행할 지는 임상의의 결정에 따라야 하겠다.
이러한 결정에 참고할 내용으로 CHADS2 또는 CHA2DS2-VASc 점수가 있다. 항응고제를 사용하던 환자에서 심방세동에 대한 고주파 도자 절제술 시행 전 경식도 초음파를 시행해보면 1.6%-2.1%의 환자에서 좌심방에서 혈전이나 찌꺼기 (sludge)가 관찰되었으며 혈전 발생의 위험은 CHADS2 점수와 연관되었다 (CHADS2 점수가 0-1점일 경우 0.3% 이하, CHADS2 점수가 2점 이상일 경우 0.5%).
16.2. NOAC을 복용하지 않은 환자에서 발생 48시간 이상인 심방세동의 심율동 전환
리바록사반, 에독사반 및 아픽사반을 사용한 X-VeRT258, ENSURE-AF259 및 EMANATE 연구260에서는 항응고제를 사용하지 않았던 환자를 각각 57%, 27% 및 100%를 포함하였기 때문에 이를 통해 중요한 정보를 얻을 수 있다. 심율동 전환 방법은 경식도 초음파를 사용하여 조기 시행 하는 방법과 경식도 초음파 없이 항응고제를 3-8주 동안 사용하고 지연 시행한 방법이 있었다. 항응고제를 사용하지 않았던 환자의 경우에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 혈전색전증의 발생 빈도가 다소 높은 경향을 보였다. 전반적으로 NOAC군과 비타민 K 길항제를 사용한 군 간에 허혈이나 출혈의 사건 발생 빈도에는 차이가 없었다.
단, 아픽사반을 사용한 군에서는 허혈 사건의 발생이 적었다. 또한 조기 또는 지연 시행한 군 간에도 차이가 없었다. EMANATE 연구에서는 약 절반에서 아픽사반을 시작용량으로 10 mg를 투여하였는데 (이후 5 mg 하루 2회) 이 환자들에서 출혈 경향이 더 높아지지는 않았다. 시작 용량으로 아픽사반을 10 mg으로 투여하는 것은 현재는 공식적인 복용 방법이 아니지만 추후 변경될 수도 있다.
종합해 보면 심율동 전환 시 적어도 4시간 이상 전 (아픽사반의 경우 부하 용량으로 2시간 이상 전) NOAC을 적어도 한번 사용하고 경식도 초음파로 확인 후에 시행하는 것은 안전하고 효과적인 것으로 보인다. 대안으로 만약 혈전 색전의 고위험이 아니거나 복용 순응도가 낮지 않다면 적어도 3주 이상 NOAC을 사용한 후 경식도 초음파 없이 심율동 전환을 시도하는 방법이 있다.
16.3. NOAC을 복용하지 않은 환자에서 발생 48시간 이하인 심방세동의 심율동 전환
최근에 발생한 심방세동의 지속시간이 48시간 이하인 환자에 있어서도 항응고제를 복용하지 않은 군에 비해 사용한 군에서 혈전색전의 발생 빈도가 낮았다. 이는 특히 CHA2DS2-VASc가 2점 이상이고 심방세동의 지속시간이 12시간 이상인 경우에서 두드러졌다.
X-VeRT나 ENSURE AF에서는 48시간 이하로 지속된 심방세동 환자에서 현재 관행인 저분자량 헤파린을 한번 사용한 뒤 심율동 전환 후 4주 이상 항응고제를 유지하는 방법처럼 심율동 전환 전 적어도 한번의 NOAC 복용이 적절할 지에 대한 내용은 없다. EMANATE 연구에서는 이러한 환자 군이 포함되어 있으나 이에 대한 하위 분석은 아직 보고 되지 않았다.
이에 대한 자료가 부족한 상황에서 헤파린/저분자량 헤파린을 사용하는 현재 관행을 따르는 것이 신중한 방법일 수도 있다. 48시간 이상 지속된 심방세동 환자에서 NOAC의 사용이 일관되게 효과적이며 안전하고 NOAC과 저분자량 헤파린의 약동학적 특성이 유사하다는 점을 감안하면 저분자량 헤파린을 대신하여 4시간 전 (또는 2시간 전)에 NOAC을 한번 복용하고 심율동 전환을 시행하는 것은 근거가 있다.
하지만, CHA2DS2-VASc가 4점 이상이거나 심방세동 발생 시기가 불분명하다면 경식도 초음파를 사용하여 확인하거나 심율동 전환 최소 3주전부터 항응고제를 사용하는 지연 시행 방법이 권유된다. 잊지 말아야 할 것은 48시간 이하와 이상만으로 구분할 것이 아니라 48시간보다 더 짧은 기간 지속하였던 심방세동도 뇌졸중 발생위험이 있다는 것이다. 예를 들어 12시간 미만보다는 12-48시간 지속했던 심방세동에서 위험이 더 높다.
16.4. 심율동 전환 후 항응고제 복용 기간
지속적인 복용 여부는 환자 개개인의 CHA2DS2-VASc 점수에 따라 결정된다. 2점 이상인 남성과 3점 이상인 여성은 심율동 전환의 성공 유무에 관계없이 지속적인 항응고제 사용이 필요하다. 이는 폐색전증, 패혈증 또는 주요 수술 등 유발 요인을 가지고 있는 심방세동의 경우에도 마찬가지이다.
48시간 이상 지속된 심방세동의 경우 CHA2DS2-VASc 점수가 낮다면 (남자 0점, 여자 1점) 심율동 전환 뒤 4주 동안 복용이 필요하다. 반면에 심방세동이 12시간 미만처럼 더 짧은 경우 얼마나 항응고 요법을 지속해야 하는지는 아직 명확하지 않다. 왜냐하면 심율동 전환 시행에 관계없이 심방세동은 수시간 또는 수일 동안 심방의 기능에 지장을 주기 때문이다.
16.5. 좌심방이 혈전이 발견된 환자의 조치
경식도 초음파에서 좌심방이 혈전이 발견되면 심율동 전환을 시행해서는 안 된다. 관찰 연구 및 전향적 연구 결과에서는 NOAC과 비타민 K 길항제로 치료 받은 환자에서 혈전 발생 빈도는 차이가 없었다. 아직 각각의 항응고제로 어떻게 좌심방이의 혈전을 치료하는 것이 최선인 지에 대한 연구 자료는 없다.
이전의 표준 치료는 비타민 K 길항제를 사용하여 혈전이 사라질 때까지 International Normalized Ratio (INR)을 엄밀히 조절하는 방법이었다. 최근 전향적인 X-TRA 연구에서는269 리바록사반 20 mg 하루 1회를 사용한 표준 치료를 통하여 41.5% (53명의 환자 중 22명)에서 혈전이 치료되었고 이는 헤파린/비타민 K 길항제으로 치료하여 62.5% (96명중 60명)에서 혈전이 치료되었던 후향적 연구인 CLOT-AF registry의 결과와 유사하였다. 이는 EMANATE 연구에서도 아픽사반을 사용한 경우 52% (23명중 12명)으로 유사하였다.
다비가트란을 사용한 RELATED AF 연구는 현재 진행 중이다. 종합해보면 이러한 연구 결과들은 좌심방이 혈전의 치료를 위해 NOAC을 사용할 수 있다는 것을 시사하며 현재 이에 대한 자료는 리바록사반과 아픽사반의 경우에 있어서 유용하다. 특히 와파린의 사용이 어렵거나 적절하게 INR의 조절이 힘든 환자에서 선택할 수 있겠다.