2016년 유럽 및 2014년 미국 심방세동 치료 지침에 따르면 심방세동의 지속기간이 48시간 이상이거나 분명하지 않을 때에는 심율동 전환 전 최소한 3주 이상의 경구용 항응고제를 사용하거나 경식도 초음파를 시행하여 좌심방이 내의 혈전 유무를 확인할 필요가 있다. 심율동 전환 이후에는 CHA2DS2-VASc 점수에 관계없이 추가적인 4주의 지속적인 항응고제 사용이 필요하다.심율동 전환을 고려할 때 몇 가지 상황에 따라 구분이 필요한데 지속적으로 NOAC을 복용하던 환자에서의 전기적 심율동 전환, 새로이 나타난 심방세동에 대한 즉각적
임상시험에서 증명된 NOAC의 좋은 효과를 기대하기 위하여 정확한 용량을 사용하는 것이 매우 중요하다. 네 가지의 NOAC들이 심방세동 외의 다른 적응증에서도 사용되고, 각각 용량조절기준이 다르기 때문에 정확한 용량이 혼동될 수 있다.표 10에 현재 사용되는 NOAC의 적응증에 따른 용량 및 용량 조절 기준을 정리하였다.
관상동맥질환과 심방세동이 같이 있는 경우는 항혈소판약제와 경구용 항응고제(NOAC 혹은 와파린)를 사용해야 하는 복잡한 임상 상황으로 높은 유병률과 사망률이 관련된다.경구용 항응고제에 아스피린 또는 P2Y12 억제제를 추가하는 것을 ‘2제 요법’으로 정의하고, 아스피린과 P2Y12 억제제를 모두 추가하는 것을 ‘3제 요법’으로 정의한다. 경구용 항응고제에 아스피린이나 P2Y12 억제제와 같은 항혈소판약제를 추가하는 것은 불가피하게 출혈의 위험성을 증가시키므로 장기간의 3제 요법은 피해야 한다.아스피린과 P2Y12 억제제 동시 투약은
NOAC은 혈액응고 모니터링이 필요하지 않다. 만약 현재 환자가 약제의 적응증에 따라 제대로 복용하고 있다면 혈액응고 지표의 변화에 따라 그 약제의 용량이나 투여 간격을 변경할 필요는 없다. 하지만, 약제 노출과 항응고효과에 대한 실험실적 평가는 특수한 상황뿐 아니라 응급 상황에서 임상의에게 도움을 줄 수 있다. 특별한 특성을 지닌 예외적인 환자들에게 장기적인 약제 사용에 대한 지침을 위한 실험실적인 모니터링이 고려될 수 있다. 하지만, 이 역시 확고한 임상 데이터가 없으며 혈액응고 분야의 전문가 지도감독 하에 이루어져야 한다. 1
NOAC의 항응고 효과는 통상적인 혈액 응고 검사 (PT, aPTT)로는 정확하게 평가할 수 없다. 하지만, NOAC 혈장 농도를 정량적으로 측정하기 위해 개발된 특수 응고 검사로 평가할 수 있다. 대부분의 응고측정기는 NOAC 혈장 농도를 30분 이내에 측정할 수 있다. 응급상황을 대비하여 이러한 검사기를 항시 사용할 수 있도록 각 기관이 구비하도록 권장되고 있다.국내 대부분의 의료기관에서 가능한 검사는 아니지만, 항-응고인자 Xa (Anti-FXa)색소 검사 (chromogenic assay)를 통해 응고인자 Xa (FXa) 억
혈중 NOAC 농도가 상승할 경우 출혈 위험이 높아지게 된다. 이는 NOAC 약제를 과용량으로 복용한 경우에도 발생할 수 있지만, 급성 신부전 (특히 다비가트란의 경우)이나 약물 상호작용에 의한 영향에 의해서도 NOAC의 혈중 농도가 상승할 수 있다.과복용 하였을 경우 출혈 합병증이 있는 경우와 그렇지 않은 경우를 구분하여 치료하는 것이 중요하다.NOAC의 과복용이 의심될 경우, 혈액 응고검사는 과복용의 정도를 평가하는 데 도움이 될 수 있다. 다비가트란을 복용한 경우 aPTT 수치가 정상, 그리고 리바록사반이나 에독사반 복용한 경
약물의 효과를 극대화하려면 용법에 맞게 약을 잘 복용하는 것이 중요하며, 이를 위해 휴대용 약통이나 휴대폰 알람 등을 이용할 수 있다. 그러나 실제 임상에서 용법 대로 약을 용하지 못하는 경우가 흔하게 발생하므로, 각 상황에 대한 대처법을 환자에게 미리 교육시킬 필요가 있다. 10.1. 정해진 시간에 약을 복용하지 못한 경우다음 복용 시각까지 투약 간격 시간의 50% (즉, 하루 2 번 투약하는 아픽사반, 다비가트란은 6시간, 하루 1 번 투약하는 리바록사반, 에독사반은 12 시간) 이상 남은 경우라면 생각난 즉시 약을 복용한 후
응급 수술과 같은 처치가 필요한 경우 즉시 NOAC을 중단해야 한다. 구체적인 환자관리는 응급 수술의 긴급한 정도(즉각적, 긴급, 신속)에 따라 달라질 수 있다 (그림 9). 위와 같은 모든 상황에서는 사전 투여된 항응고제 종류에 관계 없이 지혈제 투여 전에 환자의 혈액응고 상태를 평가하기 위하여 혈액 응고 검사 (PT, aPTT, anti-FXa assay, dTT/ECA 등)가 반드시 실시되어야 한다. 그렇다고 이런 검사로 인해 응급상황에서 지혈제 사용을 연기해서는 없다. 다만 이러한 초기 혈액응고
8.1. NOAC을 언제 중지해야 할 것인가?통계적으로 항응고치료를 받는 환자들의 1/4 가량이 향후 2년 이내에 중재 시술로 인해 일시적으로 항응고치료를 중단해야 하는 것으로 알려져 있다192. 현재 다양한 학회에서 수술 혹은 중재시술 이전 NOAC의 중단 시점에 대해 별도의 진료 지침을 제시하고 있는 실정이다. NOAC을 언제 끊고 시작할지를 결정할 때는 반드시 수술의 종류와 환자의 특성을 고려해야 한다 (표 7). 침습적인 수술적 중재 시술은 NOAC을 일시적으로 중단해야 하지만, 경우에 따라 덜 침습적인 시술은
NOAC에 대한 3상 임상연구들은 NOAC이 비타민 K 길항제에 비해 뇌출혈과 생명을 위협하는 중요 출혈을 감소시킨다는 것을 보여주었다. 그뿐만 아니라 NOAC을 복용하면서 발생한 두개강 내 출혈을 포함한 중요 출혈을 겪은 환자들에서도 비타민 K 길항제에 비해, 전반적인 사망률이 감소하는 결과를 보여주었다.앞으로 더욱 많은 환자들이 NOAC으로 항응고치료를 받을 것을 고려하면, NOAC 관련 출혈은 점점 증가할 것으로 예상된다. 따라서 출혈과 관련하여 NOAC의 올바른 선택과 투약의 기준을 설정하고, 적절한 혈압 조절, 와파린의 경
신장 및 간 기능은 NOAC의 대사 및 배설에 중요한 역할을 하므로 NOAC 사용 및 용량 결정에 반드시 고려되어야 한다. 6.1. 만성 신질환에서의 경구 항응고 요법심방 세동은 만성 신질환의 발생과 진행을 유발하며, 만성 신질환 환자에서 신기능이 저하될 수록 심방 세동의 유병률 및 발생률이 상승하는 것으로 알려져 있다. 신질환을 동반한 심방 세동 환자는 색전증 및 심각한 출혈 위험도 모두가 증가하여 이환율 및 사망률을 증가시키기 때문에 위험도 예측 및 치료가 쉽지 않다. 현존하는 4개의 NOAC 모두 일정 부분 신장을 통해 배설되
와파린을 사용하는 경우는 여러 음식과 약제 간 상호 작용을 신중히 고려해야 한다.NOAC은 이런 상호 작용이 상대적으로 적지만, 반드시 동반 약제 및 기저 질환에 대해 고려해야 한다. 각각 환자들의 특성에 맞는 처방을 해야 하고, 특히 환자가 가진 여러인자들 간의 상호 작용에 대해서도 고려하여야 한다. 상호 작용에 대한 정보가 점차 많아짐에 따라 향후에는 새로운 정보들이 현재의 권고안을 변경시킬 수도 있다.대부분 NOAC과의 상호 작용에는 위장관을 통해 흡수된 뒤 P-glycoprotein (P-gp)을 통한 재분비 과정이 관여한다
다른 항응고제로 교체할 때는 반드시 항응고제의 효과를 지속시키면서 출혈 부작용을 줄여야 한다. 이를 위해서 개별 약제의 약역동학을 개개인의 환자에게 적절하게 적용하여야 한다. 4.1. 와파린에서 NOAC으로의 전환INR 수치가 치료 목표치인 환자에서 NOAC으로 약제를 전환하는 경우, NOAC의 투약 시점은 와파린을 중단한 후 INR 수치에 따른 다음의 권고안을 따른다 (그림 2).와파린의 반감기는 36~48시간이므로, 이러한 약역동학적 지식을 근거로 하여 약제 중단 후 INR을 다시 확인할 시점을 결정하여야 한다.
짧은 약제 반감기를 고려하였을 때 NOAC의 복용 순응도는 항응고 효과를 유지하는데 필수적이다49. 왜냐하면, 복약 12-24시간 내에 점차적으로 항응고 효과가 감소하기 때문이다. NOAC 복약 순응도 평가를 약제 혈중 농도나 일반적인 응고 검사로 시행하는 것은 적합하지 않다. 특히 동반 질환이 많거나 고령이거나 신기능 저하가 있거나 노쇠한 환자의 경우 NOAC을 복용하더라도 정기적 추적 관찰이 필수적이다.실제 진료 환경에서 NOAC 복약 순응도는 38%에서 99%로 보고된다. NOAC 복용의 낮은 순응도는 치료로 얻을 수 있는 이
2.1. 항응고 치료의 적응증 및 와파린과 NOAC의 선택항응고 치료 적응이 되는 환자 선정 및 와파린과 NOAC의 선택에는 주의가 필요하며 진료 지침이 도움이 된다. 모든 NOAC은 신기능에 따른 용량 조절이 필요하고 심한 신기능 저하에서는 사용이 금지되어 있기 때문에, 신기능에 대한 정보가 필요하다. 또한 각 약제 마다 보유하고 있는 고유의 특성, 환자 개개인의 임상 요인, 환자의 선호도 모두가 고려되어야 한다.대한부정맥학회 심방세동 가이드라인은 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 항응고치료를 시작하는 환자의 경우, NOAC의
현재 국내 및 외국에서 NOAC (다비가트란, 아픽사반, 리바록사반, 에독사반)이 비판막성 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위하여 허가되어 사용되고 있다. NOAC은 인공기계판막 또는 중등도 이상의 승모판 협착증을 가진 환자에서만 효과가 입증되지 않았다. 따라서 NOAC은 그 외 모든 판막질환에서는 효과적으로 사용이 가능하다 (표 1). 최근 발표된 2016 ESC 진료지침에서는 ‘비판막성’이라는 용어가 삭제되었으며, 대한부정맥학회 실용지침에서도 혼동을 피하기 위하여 “비판막성”이란 용어를 삭제하였다. 하지만 이 용어는 임상연구의 제외