<필자 - 아주대학교병원 류마티스내과 서창희>
증례
43세 여자가 5 개월 전부터 아침에 일어나면 양 손이 뻣뻣하고 붓고 통증이 지속되었으며, 주로 아침에 증상이 심하고, 가끔 오른쪽 혹은 왼쪽 발뒤꿈치가 아픈 증상 있어 내원하였다.
조조강직은 2시간 있었으며, 압통관절은 6개가 관찰되었다.
혈액검사에서 류마티스인자가 양성을 보였으며, 적혈구 침강속도가 30mm/hr, C 반응 단백이 1mg/dl로 약간 증가되어 있었다.
손과 발의 방사선사진에서 관절주위 골조송증(periarticular osteopenia)이 관찰되었으나 관절의 미란이나 관절강의 감소는 관찰되지 않았다.
진단 및 처방
환자는 5개월간의 만성 염증성 관절염을 보였고 손과 발에 관절염을 보였으며, 대칭성으로 나타났고, 다발성 관절염(5개 이상의 관절 침범), 류마티스인자 양성을 보였고, 손 방사선사진에서 관절주위 골조송증을 보여 1987년에 개정된 미국류마티스학회의 류마티스관절염 진단기준을 만족하여 류마티스관절염으로 진단하였다.
치료로는 류마티스인자 양성이며, 염증 수치가 약간 증가되어 있고, 압통관절의 수도 6개여서 항류마티스치료제로 리마틸(bucillamine) 200mg/d와 소염진통제로 치료를 시작하였다.
치료 경과
3개월 정도 복용 후에 관절증상과 염증 수치가 많이 호전되어 유지를 하던 중에 증상이 호전되자 환자가 자의로 치료약제를 중단하였다.
4개월 후에 관절증상이 악화되어 내원하였으며, 당시에는 압통관절이 15개 염증수치가 적혈구 침강속도가 40mm/hr, C 반응 단백이 2.2mg/dl로 증가되어 있었다.
악화된 관절증상으로 현재의 치료에 메토트렉세이트 (methotrexate)10mg/w와 엽산(folic acid ) 1mg/d, 저용량의 스테로이드(prednisolone 5mg/d)를 추가하였다. 관절증상은 호전되었으나, 탈모가 심해서 메토트렉세이트에 의한 부작용으로 생각되어 메토트렉세이트를 중단하고 류마이드(leflunomide) 20mg/d로 교체하였다.
이 후 환자의 증상은 지속적으로 호전되어 리마틸 200mg/d, 류마이드는 10mg/d, 그리고 스테로이드는 2.5 mg/d로 감량하였으며 증상이 잘 조절되어 유지하고 있다.
고찰
류마티스관절염은 만성 염증성 관절염으로 제대로 치료하지 않으면 관절이 손상되고 이로 인하여 관절 기능이 감소하여 삶의 질을 매우 떨어뜨리는 질환이다.
과거에는 환자가 아프지 않게 통증을 조절하는 것이 주된 치료였지만, 이런 경우에 염증이 조절되지 않아서 관절의 손상이 진행되는 것이 밝혀지게 되었다.
그래서 요즈음은 조기에 류마티스관절염의 염증을 줄여주는 치료를 시작하여야 관절의 손상을 막고 기능을 유지할 수 있는 것으로 알려져 있다.
관절염의 치료에 사용되는 항류마티스 치료제는 다양한 종류가 있으며, 그 약제 각각의 효과에 부작용을 고려하여 류마티스관절염의 치료에 사용하여야 한다.
본 증례의 환자에서 사용한 리마틸은 페니실아민(d-penicilamine)과 화학적 구조가 유사한 시스테인(cysteine) 유도체로 T 세포의 억제 효과와 대사 유도체를 통한 B 세포의 억제 효과로 면역글로불니의 저하, 류마티스이자의 음전을 가져오며, 관절의 염증을 조절하는 항류마티스제제이다. 일반적으로 리마틸은 하루에 100mg씩 두 번 복용하며, 부작용이 적어서 비교적 안전한 약제이므로 초기에 관절염이 심하지 않다면 우선적으로 사용해 볼 수 있는 약제이다.
보다 심한 관절염의 치료에는 메토트렉세이트나 류마이드 등의 강력한 면역억제제를 조기에 사용하는 것이 일반적으로 추천된다.
메토트렉세이트는 심한 류마티스관절염의 초기 약제로 가장 많이 사용되며, 여러 약제를 복합하여 사용하는 경우에도 기본적으로 사용이 되는 약제로 관절의 염증을 줄여주고 관절의 손상을 막는 데 매우 효과적이다.
일반적으로 일주일에 한 번 10mg에서 20mg을 사용하며, 위장관 부작용을 줄이기 위해서 하루에 1mg의 엽산을 같이 복용한다. 하지만, 간의 독성이 있어 B 형 간염 환자나 보균자에게 사용은 일반적으로 추천되지 않는다. 뿐만 아니라, 간질성 폐질환이 있는 경우에도 폐섬유화를 유발할 수 있어서 사용하지 않는다. 또한 일부의 여성 환자에서는 심한 탈모나 구강궤양을 호소하여 중단하는 경우도 있다.
류마이드는 피리미딘 합성을 억제하여 면역억제작용을 나타내는 데, 류마티스관절염에서 염증을 효과적으로 줄이고 관절의 손상을 억제하는 것으로 알려져 있다. 효과는 메토트렉세이트와 비슷한 것으로 알려져 있으며, 하루에 10mg 또는 20mg을 한 번 복용한다.
일반적으로는 메토트렉세이트를 사용할 수 없거나 메토트렉세이트에 치료 반응을 보이지 않을 경우에 메토트렉세이트에 추가해서 사용한다. 류마이드도 간독성이 있으므로 간질환이 있는 환자에서는 사용하지 않는 것이 안전하다.
류마티스관절염은 항류마티스제제를 적절히 잘 사용하면 관절증상의 호전 뿐만 아니라 관절의 염증을 조절하여 관절 손상을 막고 관절 기능을 유지할 수 있다