A병원은 지난 2월 28일 B실손보험사로부터 ‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’ 관련 안내문을 받았다.
B실손보험사는 “줄기세포 관절강내 주사는 히알루론산 관절강내 주사와 비교되는 단순하고 안전한 시술임에도(골수 추출 후 안정 고려 최대 2~3시간 소요) 불구하고, 관련 치료비를 실손보험의 입원담보 적용목적으로 입원(낮병동, 당일입원, 1박2일)을 일률적으로 처리해주는 의료기관들이 급증하고 있다”며 “줄기세포 주사에 대해서 입원 필요 여부와 적응증 해당 여부를 조사하여 보험금을 지급할 예정이며 향후 소비자들의 피해와 불필요한 분쟁을 예방하기 위해 병원 측에 협조 요청을 한다”는 내용이었다.
지난해 7월 신의료기술 등재로 적응증이 확대되면서, 실제 무릎관절염을 앓고 있는 많은 환자들이 골수줄기세포주사 치료를 받고 있다.
그러나 ICRS 3~4등급 또는 KL 2~3등급의 무릎 골관절염 환자는 시술 후 실손보험 청구도 가능하다 보니 청구 건수가 급격히 늘면서 실손보험사가 보험금 지급을 보류하거나 거부하는 사례가 발생하고 있다.
실손보험사는 비급여의 경우 입원료, 행위료, 치료재료대에 대해 각각의 보험금을 지급해야 하지만 이번 무릎줄기세포주사 치료와 관련해 입원 필요 여부를 직접 따진 후 주사 시술 행위료로 일부만 인정하겠다는 취지라 환자들의 반발이 거세다.
C보험사 또한 의료계 전문가들의 의견을 취합한 결과라며 “국소마취부터 시술 후 관찰시간, 보행이 가능하기까지의 총 소요시간은 최대 약 2시간 정도이며 통상적으로 입원치료의 필요성은 없고 통원치료가 가능한 경우로 확인되었다”고 주장하고 있는데 이는 직접 시술하고 환자의 현재 상태를 잘 아는 의사가 판단해야 할 문제다.
이에 대해 A병원장은 “보험사들이 골수줄기세포주사를 히알루론산 주사처럼 단순한 시술이라고 표현하고 있는데 외부 물질을 간단히 주입만 하는 것과 인체의 장골능에서 골수를 수집해 치료하는 건 애초에 비교 대상이 될 수 없다”며 “마취부터 뼈를 뚫는 시술(골수 천자), 줄기세포 분리 농축 후 관절강 내 주사까지 일련의 과정만 해도 양무릎 시술시엔 2시간 가까이 걸린다. 보험사의 주장대로라면 시술 후 환자의 상태를 관찰할 틈도 없이 바로 걸어 나가라는 얘기인데 무릎 시술 직후 사실상 보행은 어렵다고 봐야 한다”고 설명했다.
이어 “시술 후 병원 체류 시간을 줄이고 바로 귀가 조치시 이후에 생기는 부작용은 누가 책임지는 것이냐. 골수 천자 후 환자에 따라 부작용이 나타날 수 있는데 보험사들이 환자의 건강을 담보로 보상비용 줄이기에만 급급한 것이 아닌가 하는 생각이 든다”며 “시술 전 환자에게 부작용에 관한 사전 고시는 물론 지극히 정상적인 치료행위를 했음에도, 부작용 발생시 의사가 손해배상 책임까지 떠안게 될 수도 있다”며 우려를 나타냈다.
실제 신의료기술 참고문헌에 보고된 시술 관련 합병증 또는 부작용을 살펴보면, 1명의 환자가 시술 후 경직을 호소했으며 시술 2개월 후 마취하 도수치료를 받고 회복되었다.
무작위배정 비교임상시험 3편중 2편에서 경미한 부작용으로 통증과 부종이 있었으며, 그 외 1편에서 예상된 이상반응으로 삼출이 중재군의 58%와 위약대조군의 25%에서 발생, 6개월 추적조사에서 각각 12%와 8%로 감소한 바 있다. 또한 열감(warmth)은 1명의 무릎에서 시술 후 3일째에 발생해 일주일 뒤 소실되었다고 보고한 바 있다.
즉, 심각한 합병증 및 부작용만 보고되지 않았을 뿐 환자에 따라 부작용 발생 위험은 존재한다는 것을 알 수 있다.
자가골수줄기세포주사의 시술 단가가 높다보니 실손보험사들은 지출비용을 어떻게든 낮추려는 것인데 이는 의사 진료에도 영향을 끼친다. 의사들은 차후 발생할 수 있는 컴플레인에 대비해 소극적 진료를 할 수밖에 없으며 해당 주사치료로 충분히 효과를 볼 수 있는 케이스임에도 치료가 지연되거나 제한되어 피해를 보는 환자들이 생길 수밖에 없다.
정형외과전문의 변기용 원장(전 충남대병원 정형외과 교수/전 대한견‧주관절의학회 회장)은 “장골에서 골수를 채취한 경우, 감염 및 골반 내 출혈 등 심각하고 치명적인 부작용이 나타날 수 있어 무릎줄기세포주사 시술 후 2~3일간의 안정 및 세심한 전문적인 관찰이 필요하다”고 조언했다.
보험사들은 무릎골수줄기세포주사 실비 청구건과 관련해 이러한 의학적 판단을 감안하여 실손보험 가입자인 국민들이 최선의 치료를 받을 수 있도록 해야 할 것이다.