골밀도의 저하로 골절 발생 가능성이 높아지는 '골다공증'. 골다공증으로 인한 골절이 발생할 경우 거동이 불가능해지고, 와병 기간이 길어지면 폐색전증이나 폐렴, 욕창 등과 같은 합병증 발생 위험이 높아지기 때문에 적극적인 치료가 필요하다.
골다공증은 치료 목적이 골절 예방인 만큼 환자들의 순응도와 치료 지속률이 무엇보다 중요한 요소로 꼽히고 있다. 하지만 골다공증 치료의 중요성에 대한 인식이 저조하다 보니 실제 치료를 받는 환자 수는 많지 않다. 한 연구에 따르면, 전체 골다공증 환자 중 단 33.5%만이 약물 치료를 받고 있으며 그마저도 절반 이상은 6개월 이내에 치료를 중단하고 있는 실정이다.
이러한 와중 우수한 골밀도 개선 효과와 장기 안전성, 복용 편의성이라는 강점을 가진 '프롤리아(성분명 데노수맙)'가 최근에는 리얼월드 연구(real-world study)에서도 비스포스포네이트 계열 치료제인 알렌드로네이트 대비 더 높은 골절 위험 감소 효과까지 입증하며 의료진들의 주목을 받고 있다.
프롤리아는 RANKL(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)을 표적으로 하는 생물의약품으로 6개월에 1회 주사만으로 치료 10년 시점까지 골밀도 개선 효과를 보인 약물이다.
이에 본지는 노원을지대학교병원 내분비내과 김효정 교수를 만나 골다공증 골절 예방을 위한 장기 지속치료의 중요성과 프롤리아의 효용성에 대해 들어봤다.
Q: 골다공증에 대한 인식이 많이 낮은 것 같다. 골다공증 치료가 필요한 이유에 대해 설명해 달라.
A: 상대적으로 기대 수명이 짧았던 과거에는 골다공증이 지금처럼 문제가 되지 않았다. 그러나 우리나라의 고령화 속도가 가속화되면서 골다공증 치료 필요성이 점차 대두되었다. 오히려 암의 경우 건강 검진을 통해 미리 발견하면 수술로 완치가 가능하다. 하지만 골다공증은 연령이 증가하면서 더 악화되는 만성질환이므로 꾸준히 치료하지 않으면 근골격계가 무너지면서 환자들의 삶의 질이 현저히 떨어지게 된다.
실제로 골다공증 골절이 가장 큰 문제다. 골절을 경험한 환자의 절반이 이미 생활 능력이나 독립성이 떨어지고, 25%는 장기간 특별 보호가 필요하게 된다. 심지어 5명 중 1명은 1년 내에 사망한다. 국가 경제적인 부담도 커진다.
골다공증은 장기적인 관리가 필요하다. 골다공증 치료를 위해서는 단순히 골절에 대한 수술 뿐만 아니라 꾸준한 골밀도 관리가 중요하다. 이제는 골다공증 치료 필요 여부를 묻는 단계는 이미 많이 넘어섰다.
Q: 골다공증 환자들은 주로 어떠한 경위로 내원하는가.
A: 주로 고령이며 폐경 후 여성이 많다. 암벽 등반을 하다가 떨어져 뼈가 부러지는 것은 골다공증 골절이라고 볼 수 없다. 본인의 키 높이 또는 낮은 테이블 높이에서 넘어지거나, 침대에 있다가 떨어졌을 뿐인데 골절이 생기면 골다공증 골절로 본다. 골다공증 골절로 인해 통증이 심한 환자들은 응급실에서 정형외과 진료 후 수술하게 된다. 반면 내과 쪽으로 내원하는 환자들은 주로 검진을 통해 골다공증을 진단 받는 경우다.
다행스럽게도 약 5년 전 골다공증 검사가 일반 국가 종합 검진에 포함됐다. 그 전에는 골다공증 검진이 거의 불가능했는데 현재 54세, 66세 여성은 척추 및 요추 부위 골밀도 검진을 무료로 받을 수 있다.
남성의 경우 70세 이상은 보험 적용 하에 무료로 연 1회 검진 가능하다. 반면, 여성은 폐경 이후 골다공증 위험인자가 하나라도 있다면 언제든지 골밀도 검사를 받을 수 있다. 이처럼 부담 없이 검진 가능하기 때문에 골밀도 검진 후 내원한 환자들도 있고, 질병 특성 상 유전적인 요인이 존재해 골다공증 가족력을 염려하여 검진하러 오는 환자들도 있다. 이미 골절을 경험한 환자라면 골절 치료를 위해 정형외과 진료를 받다가 골다공증을 발견하는 경우도 있다.
Q: 골다공증 환자 중 약물 치료를 받는 환자는 약 1/3밖에 안 되는 상황이다. 그 마저도 절반은 6개월 이내에 치료를 중단하는데, 이러한 이유는 무엇인가.
A: 골다공증을 진단 받았음에도 불구하고 치료를 중단하는 이유는 골다공증으로 인한 특별한 증상이 없기 때문이다. 척추가 압박된 상황과 같이 아주 심한 경우를 제외하고는 골다공증은 특별한 증상이 없어 환자 입장에서는 아픈 곳이 없는데 의사가 치료를 권하는 것처럼 느낄 수 있다.
또한, 일부 경구제형의 골다공증 약물은 공복에 복용해야 하고 복용 후 누워 있지 않아야 되는 등 복용법이 복잡하고 잘못 먹으면 위장장애가 일어날 수 있어, 약제로 인한 불편감을 경험한 환자가 약물 치료를 중단하는 경우도 있다. 그리고 골다공증 약제와 함께 칼슘 및 비타민D 복합제를 많이 처방하는데, 칼슘 제제 역시 복부 팽만감, 변비, 소화불량 등을 일으키기 때문에 치료를 이어가기 어렵다.
다만, 최근에는 사용이 쉽거나 부작용이 적은 약제가 등장하면서 골다공증 치료에 대한 필요성과 편의성에 대한 인식이 높아졌기에 상황이 약간이라도 개선됐을 것이라 본다.
Q: 전문가들은 골다공증의 장기지속치료 중요성을 꾸준히 강조해오고 있다. 효과적인 골다공증 장기 치료를 위해 우선적으로 고려해야 하는 치료 전략이 있다면.
A: 폐경 후 여성에서 골밀도가 현저히 낮아지는 이유는 여성호르몬의 감소 때문이다. 폐경 후 여성을 대상으로 여성호르몬 결핍과 골밀도 감소의 연관성에 대한 교육이 필요하다. 여성 호르몬이 감소하는 시점부터 골다공증 진단과 치료가 시작되어야 한다는 것을 알려줘야 한다. 장기지속치료에 대해 얘기하면 환자들은 3~4년동안 약물 치료하면 되는지 묻는다. 하지만 연세가 높아질 수록 골밀도는 낮아지기 때문에 처음에 본인에게 적절한 약을 찾아, 본인에게 맞는 약을 10년 이상, 더 나아가 평생동안 지속하는 것이 좋다.
특별한 전략보다 개별화를 통해 환자와 함께 치료 계획을 세우는 것이 중요하다. 당연히 골절 예방이라는 가장 큰 목표가 있지만, 특정 기간 동안 골밀도를 목표 수치까지 올리고 이후 환자 스스로 운동과 영양 상태 등을 신경 쓰면서 치료를 진행해야 한다.
당뇨병과 고혈압은 약을 평생 복용해야 한다는 개념이 세워진 것 같다. 하지만 골다공증의 경우, 이전부터 사용되어 온 비스포스포네이트 제제와 같은 과거 약물이 뼈에 흡착되는 기전적 특성으로 인해 5년 가량 복용할 경우 약 복용을 일정 기간 쉴 수밖에 없었다.
다행히 최근에 이전 약제와 기전이 다르면서도 효과는 강력한 약제들이 나오면서, 대한골대사학회에서도 골다공증 장기치료에 대한 전략을 논하고 발표할 수 있게 됐다. 새로운 약제들의 등장으로 휴지기 없이 10년 이상 지속할 수 있는 치료 전략에 대한 고민이 최근 몇 년 사이에 일어난 것 같다.
Q: 프롤리아 국내 출시 이전과 비교했을 때, 실제 진료 현장에서 체감하는 변화는 어떠한가. 또 현재 골다공증 치료에서 프롤리아의 역할은 무엇이라 생각하는가.
A: 프롤리아는 골다공증을 유발하는 원인 물질을 막는 일종의 항체이다. 부작용은 적고, 환자들이 1년에 두 번만 내원하면 되기 때문에 편의성을 많이 느끼는 것 같다.
프롤리아는 국내에 출시되기 전부터 해외에서 많이 알려져 있었다. 이미 임상 데이터가 많았기 때문에 한국에서는 프롤리아가 국내에 출시되기만을 기다리고 있었고 관심이 매우 높았다. 현재 보험 급여 기준 상 골다공증은 치료 후 골밀도가 급여 수치를 초과하는 경우에 급여 적용이 중단된다. 프롤리아는 기존 치료제 대비 골밀도 개선 효과가 더 강력해서 1~2년만에 골밀도가 급여 기준 수치를 초과하는 경우가 많다. 이런 경우 비보험으로 지속하여 처방하거나 타 약제로 변경하는 등 후속 조치가 필요하지만 행복한 고민이라고 할 수 있다.
또한 효과가 강력하면서도 기전상 부작용이 적은 점이 강점이다. 프롤리아 등장 이전에는 환자들이 먹는 약 복용 후 눕지 못한다는 불편함과 복용 후에도 골밀도 개선 속도가 느려 실망감을 호소했다. 이에 비해 프롤리아의 효과는 확실히 좋다. 오랫동안 다른 약제를 쓰며 뼈 대사 자체가 이미 어느정도 억제 돼 있는 환자들의 경우에도 골밀도가 증가한다.
또한 프롤리아는 10년의 임상 데이터를 통해 효과가 연구기간 내내 지속됨을 보여줬다. 이전 치료제의 경우 치료를 지속해도 특정 시점 이후로는 골밀도가 오르지 않았으나, 프롤리아는 정체 없이 지속적으로 골밀도가 오르는 효과를 확인했다. 현재 프롤리아에 대한 국내 리얼월드 데이터도 발표되고 있는데, 연구가 조금 더 진행돼 국내 환자들에게 적합한 다양한 정보를 남길 수 있었으면 한다.
Q: 프롤리아 10년 장기 임상 연구의 주요 결과와 의미에 대해서도 설명 부탁드린다.
A: 프롤리아의 3년 임상 연구가 FREEDOM이고, FREEDOM EXTENSION은 FREEDOM 연구를 7년 더 연장해 총 10년 동안 진행한 연구다. 연구는 골다공증 여성 환자 7,808명을 대상으로 진행했다. 본 연구는 프롤리아 치료가 골절 위험 감소에 미치는 효과를 평가했으며, 연구 결과 프롤리아는 치료 3년 시점에 이미 모든 주요 골절 부위에서의 골절 위험을 유의하게 감소시켰다. 본래 척추는 치료 효과가 가장 큰 뼈다. 프롤리아는 척추, 골반과 허벅다리 뼈를 이어주는 고관절, 척추 외 부위의 골절 위험을 각각 위약 대비 68%, 40%, 20% 감소시킨 것으로 나타났다.
골밀도 역시 크게 증가했다. FREEDOM EXTENSION 연구 결과, 치료 10년 시점에서 척추 부위에서 21.7%, 고관절 부위에서 9.2% 만큼 골밀도가 증가했다. 비스포스포네이트를 포함한 타 골다공증 약제가 5년에서 6년 정도 골밀도를 증가시키다가 더 이상 증가세를 보이지 않는 ‘플라토(plateau)’ 현상이 나타나는데, 프롤리아는 10년 간 지속적으로 골밀도를 증가시킨다는 점이 모두의 관심을 끌었다. 척추 골밀도가 약 6%, 고관절은 약 3% 증가하면 의미 있게 호전 되었다고 보는데, 이와 비교해 프롤리아의 21% 개선 결과는 엄청난 수치다.
우리나라에서도 시판 후 조사(post-marketing survey)를 통한 리얼월드 데이터에서 후향적(retrospective)으로 약 3천명을 분석한 논문이 작년에 보고 되었다. 그 결과, 우리나라에서도 프롤리아 1년 치료 시점에서 척추 골밀도가 7.3%, 고관절 전체가 3.6%, 대퇴경부가 3.2% 증가하는 등, 1년만에 이미 임상적으로 의미있는 골밀도 증가가 나타났다.
또한 프롤리아는 치료 10년 이후 시점에서 나타나는 부작용이 예상보다 적다. 프롤리아는 기존 치료 옵션 대비 부작용 우려가 적으며, 국내에서 진행된 1년 임상에서도 우려했던 부작용은 발생하지 않았다.
Q: 골다공증 치료 중인 환자의 치과 치료 진행은 어떻게 이뤄지고 있는가.
A: 턱뼈괴사는 드물게 발생하는 부작용이지만, 한 번 생기면 치명적일 수 있다. 골대사를 억제시키는 약제에 의해 골괴사증(OsteoNecrosis)이 생길 경우를 대비해 약제의 효과가 낮아지는 시점에 발치나 임플란트를 시행하고 있다. 하지만 반드시 약제를 중단해야 한다는 것은 아니다. 골다공증 골절을 예방하는 효과가 1,000이면 골괴사 위험도는 약 1 혹은 0.1 정도라고 생각하기 때문에, 골다공증 치료를 지속하되 위험할 수 있는 시기는 피하는 것이 좋다.
미국치과협회에서는 프롤리아 주사 후 약 3~4개월차에 발치하고 점막 및 골부위 회복 후 2개월이 지난 시점에서 임플란트할 것을 권고한다. 국내에서는 조금 더 조심스럽게 프롤리아 주사 5개월 시점에서 발치하고 2개월 회복한 상태에서 임플란트를 한다. 그렇기 때문에 국내에서는 6개월 마다의 주사 간격을 연기해 한두 달 늦게 맞더라도 안전하게 가자는 입장을 내놓고 있다.
임플란트 치료는 주로 50~60대에 많이 한다. 골다공증 치료가 필요한 시점과 맞물리므로, 의사들이 환자의 치과 치료 계획을 반드시 물어볼 필요가 있다. 최근에는 환자들도 치과 치료 시 의료진과 본인의 골다공증 치료 상황에 대해 잘 논의하고, 관련한 소견서를 받아가는 등 이에 대한 인식이 높아졌다.
Q: 실제 진료 현장에서 프롤리아의 효과가 장기 임상 연구에서 발표된 효과와 비슷하게 나타나는지 궁금하다.
A: 프롤리아의 골절 예방 효과는 장기간에 걸친 전향적인 연구를 통해 실제 골절 수를 파악해 나온 결과다. 실제 임상에서 환자들의 프롤리아에 대한 반응은 긍정적이다. 물을 많이 마셔야 하거나 복용 후 눕지 못하는 제한사항과 위장 장애가 없다. 또, 프롤리아는 혈관이 아닌 피하 주사라서 혈관 주사에서 발생하는 근육통이나 발열 등의 급성기 반응이 생기지 않는다.
우려되는 점은 오히려 프롤리아를 한 번 맞고 상태가 호전됐다고 생각해 치료를 중단하는 것이다. 프롤리아를 사용하는 환자들은 골절 위험이 일정 수준 있는 환자들이다. 프롤리아와 같은 최신 약제들은 지속치료가 필요하거나 후속치료가 필요하기 때문에 프롤리아 치료 도중 약을 중단해야하는 경우, 바로 끊는 것보다 비스포스포네이트 제제로 치료 진행 후 중단하는 것이 좋다. 그러나 골다공증 장기 치료의 필요성을 이해하지 못하는 환자들이 많기 때문에 일련의 과정을 반복해서 설명할 필요가 있다.
Q: 기존 비스포스포네이트 제제 대비 프롤리아의 환자 투약 순응도는 어떠한가.
A: 프롤리아의 환자 순응도는 좋을 수밖에 없다. 스스로 약제를 챙겨 먹어야 하는 것처럼 자가 주사가 아니라 병원에서 주사하기 때문이다. 1년에 2 번만 내원하면 치료 받을 수 있다. 이전에는 먹는 약 처방 후 환자의 복약 여부를 물어보면 반만 복용했거나 속이 안 좋아 먹지 않았다고 답하는 경우가 꽤 있었다.
프롤리아는 1년에 두 번만 신경쓰면 된다. 환자에게 두 번 내원하는 스케줄과 검사 내용을 설명한다. 프롤리아의 투약 순응도는 약 90~95%로 본다. 정확한 수치는 아니지만, 이전의 순응도가 70% 수준이라면, 프롤리아는 90% 이상이다. 병원에 방문하기만 하면 100%다.
Q: 장기 치료는 안전성이 중요한데, 프롤리아의 안전성과 내약성에 대해서도 한말씀 부탁드린다.
A: 우리나라 프롤리아 환자 3천 여명 중 비정형 골절 등의 부작용은 보고되지 않았기 때문에 프롤리아의 안전성은 높다고 판단된다. FREEDOM 및 FREEDOM EXTENSION과 같은 장기간의 임상에서 나타난 부작용들도 위약군과 크게 차이가 없었다. 이러한 임상 위주로 안전성을 참고하고 있다.
Q: 마지막으로 프롤리아 처방을 고려하는 의료진에게 전하고 싶은 조언이 있다면.
A: 골다공증 환자를 꾸준히 치료하는 것은 어떻게 보면 굉장히 손이 많이 가는 진료다. 특정 부위가 아프다고 진통제를 처방하는 진료가 아니기 때문에, 골다공증 치료는 장기간에 걸쳐 지속적으로 진행되어야 한다는 환자 교육이 필요하다. 그러나 우리나라의 일반적인 진료 여건에서 한 명의 환자와 10분 이상 골다공증에 대해 이야기하고 교육하는 것은 어렵다. 그렇기 때문에 당뇨병과 같은 질환처럼 골다공증도 환자 교육에 대한 수가가 분명히 필요하다. 의료진들이 교육을 진행하고 싶어도 충분히 못하는 경우가 많다.
골다공증은 진료 시 저위험군, 중간위험군, 고위험군, 초고위험군으로 나누어 골절 위험도에 맞는 약제로 치료를 시작하도록 가이드라인이 제시되어 있다. 진료 시 이러한 가이드라인 하에 골절 위험군을 분류하고, 약제별 특성을 자세히 알아야 한다. 각 약제 마다 치료의 최종 목표인 골절 예방 효과, 골밀도 증가 효과, 장점, 부작용 등에 대해 잘 알아야 한다.
의료진들은 강력한 약제 또는 초기에 사용할 수 있는 약제 등 상황에 맞는 다양한 약에 대해 특성을 파악한 후 치료를 시작해야 하며, 장기간 동안 치료를 유지하는 것이 좋다. 3~5년 내에 T-Score -2.0에 도달할 수 있는 약제로 초반에 빨리 치료를 시작하고, 골밀도 수치가 어느 정도 높아지면 조금 약한 약제로 바꿔볼 수도 있다.
한 번 골절이 발생한 이후 재골절을 경험하는 환자를 많이 본다. 이러한 이유로 골다공증을 치료하는 의료진들은 재골절 예방 프로그램에 관심을 가져야 한다. 한 번 뼈가 부러지면 1년 이내에 다시 골절을 겪을 확률이 5배 정도 높아지는 것으로 알고 있다. 대퇴골 골절 환자가 이후에는 척추 골절을 경험할 수 있다. 골절을 한 번 겪었다면 그 자체만으로 골다공증 골절 초고위험군이다. 이 경우에는 프롤리아 주사제도 효과적이지만 더 강력한 약제들도 있다. 필요하다면 골형성을 촉진시키는 전혀 다른 기전의 약제를 사용할 수도 있다.