초고령사회 진입을 앞두고 일차의료의 위기와 재정고갈에 대처하기 위한 논의가 진행됐다.
대한가정의학회는 17일 ‘일차의료의 위기와 재정고갈, 어떻게 해결할 것인가?’를 주제로 올해 세 번째 일차의료포럼을 개최했다.
우리나라는 내년이면 ‘노인 천만 시대’, 내후년에는 ‘초고령사회’에 진입할 전망이다. 고령화와 만성질환의 증가, 그에 따른 의료비 증가는 사회에 커다란 부담으로 다가올 것으로 전망되고 있다. 최근 발표에 의하면 2022년 기준 우리나라 경상의료비 규모는 GDP 대비 10% 수준인데, 지금까지와 같은 추세로 의료비 지출이 증가하는 경우 2030년에는 GDP 대비 경상의료비 규모가 16%에 달할 전망이다.
이처럼 의료비 지출이 가파르게 증가하는 원인으로는 행위마다 값을 매기고 비용을 지불하도록 함으로써 과잉진료 또는 ‘3분 진료’를 야기한다는 지적을 받은 ‘행위별수가제’, 그리고 수도권 상급종합병원으로의 환자쏠림 현상으로 대표되는 ‘왜곡된 의료전달체계’가 꼽히고 있다.
토론회에서는 이에 대한 대안으로 꼽히고 있는 만성질환 중심의 일차의료 활성화 및 가치기반 중심의 지불방식을 다변화하기 위해 미국의 사례를 살펴보는 시간을 가졌다.
이 일환으로 김현숙 대한금연학회 회장(신한대 간호대 교수)는 ‘필수의료의 한계와 기본의료로의 패러다임 전환’을 주제로 ‘환자 중심 메디컬 홈’, ‘책임진료기구’ 등 우리 현실에서 벤치마킹할 만한 미국의 일차 의료 강화 사례를 소개했다.
이에 따르면, 우리나라의 행위별 수가제는 장점도 있지만, 의료의 질을 보장한다고 할 수 없다. 그러나 “미국의 적정의료법에 의한 제도는 의료서비스 제공 후 임상 질 지표의 제공으로 그 결과를 지속적으로 파악할 수 있고, 의료기관이나 의료진은 인센티브를 받을 수 있으므로 의료의질을 고려한 지불제도로서의 도입을 고려해 볼 필요가 있다”고 전제했다.
미국 적정의료법(ACA)은 의료비용 억제와 양질의 의료제공을 위해 환자중심 메디칼홈(PCMH) 모델을 일차의료 기반의 포괄적 의료제도로 도입했다. PCMH 모델은 기존 일반의 중심 진료를 팀단위 접근으로 전환하여 다학제적 전문인력으로 구성된 팀이 의료서비스를 제공할 수 있도록 하고, 의료정보기술을 활용하여 야간에 접근 가능하고 포괄적이며 통합된 형태의 환자중심 의료를 제공하도록 설계된 보건의료체계 모델이다.
PCMH 모델은 미국 보건의료체계의 고비용 저효율 문제를 극복하기 위한 대안으로 검토된 것으로, 비용 효과성 및 의료서비스 질 향상을 목적으로 환자 중심의료로, 첫째 포괄적 의료제공은 환자의 건강문제, 질병의 예방과 급성기 및 장기요양이 필요할 경우 대응할 수 있는 의료역량을 갖추는 것이고, 예방 단계부터 급성기 이후 복합성 만성질환 관리까지 폭넓은 질병상태에 대한 의료적 대응이 가능하다. 그러나 PCMH Practice는 일차적인 환자의 접근성을 중심으로 의료적 욕구를 파악하고 만성질환 관리에 집중한다. 둘째, 의료이용의 접근성 확보는 IT 기술과 통신 등을 활용하여 진료시간 이후 의료진과 의사소통을 통해 의료서비스 질 향상, 셋째, 통합적 의료제공은 병원치료와 재활치료, 가정간호 제공과 사례관리 등 통합적 의료서비스 제공, 넷째, 의료의 질과 안전성 보장은 의료정보 기술 등을 활용하여 치료성과 향상과 의사결정 지원을 통해 의료의 질을 높이는 핵심적인 특징을 가진 보건의료제공체계 모델이라는 것.
이에 대해 김 교수는 “환자중심메디컬홈 모델은 진료비지불보상과 보건의료인력 구성 그리고 의료제공 내용 등 다양한 방법을 통해 최적의 모형을 찾아가는 과정 중에 있으므로, 우리나라의 통합돌봄 체계에 적용할 수도 있다는 점에서 관심을 가지고 보아야 할 것”이라고 전했다.
다음으로 벤치마킹할 제도로 ‘책임진료기구’를 소개했다.
책임진료기구(ACO)는 연방정부가 운영하는 메디케어 환자를 진료할 때 의사, 병원, 기타 의료공급자가 자발적으로 제휴·협력하여 의료의 질이나 진료, 비용절감을 유도하며 절약된 비용 일부를 참여한 의료공급자들에게 인센티브를 제공하는 프로그램이다. 이는 기존의 개벌적으로 의료서비스를 제공하던 병원 및 의사들이 조직적 네트워크를 통해 더 효율적이고 통합적인 의료서비스를 제공하는 것이 목적이다.
책임진료기구와 HMO는 진료비 지불제도와 참여의사의 위험 책임정도에 차이가 있으며, HMO는 주로 인두제지만 책임진료기구는 주로 행위별수가제에 인센티브 형태로 HMO와 유사한 포괄수가도 있다. 이 기구는 환자의 건강을 위해 일차의료인, 전문의, 가정보건서비스, 병원 등이 컨소시엄 형태로 구성된 것으로, 환자가 보건의료서비스 제공자들로 구성된 강력한 네트워크 내에서 많은 서비스에 접근할 수 있고, 높은 수준의 질과 낮은 비용의 의료공급을 받을 수 있도록 구성된 보건의료 지불체계인 것.
이에 대해 김 히장은 “책임진료기구의 접근은 과거 ‘환자가 아파야 돈을 버는 접근’에서 ‘환자가 더욱 건강해져야 증가하는 방식으로 환자를 보는 패러다임의 변화를 요구한다”며 “즉 책임진료기구는 기본의료로서 근거중심의 지역사회기반 일차의료 접근법으로는 의미가 크다”고 말했다.
이어 “또한 책임진료기구와 환자중심 메디컬홈의 유기적 통합은 높은 의료의 질을 저비용으로 실현할 수 있는 접근방법이 될 것”이라면서 “책임진료기구는 제공자 주도의 의료이면서 소비자 권리 및 접근성을 확대하여 의료의 질 향상 및 의료비 절감에 보건의료제공자가 책임성을 가지고 접근하는 것으로, 책임진료기구는 기존 보건의료전달체계보다 일차의료를 더욱 강조하고 있다”고 덧붙였다.
이 같은 제도들이 우리나라 보건의료에의 시사점은 무엇일까.
“적정의료법 시행에 따라 미국의 일차의료 강화는 긍정적인 평가가 많고, 건강관련 지표도 적정의료법 관련 보건의료정책을 시행하기 전보다 좋아지고 있다”는 것. “따라서 우리나라의 의료비 상승의 일부 역할을 하고 있는 민간보험사에 대한 규제 및 관리 감독 강화, 공공보건의료 및 취약계층에 대한 보장성 확대 및 강화, 환자중심 메디컬홈 제도도 지역사회 주민과 특히 노인과 저소득층을 위한 접근방법으로 고려되어야 할 것”이라고 강조했다.
특히 “기본의료의 강화를 위해 우리나라에 맞는 일차의료 공급체계 모델을 개발할 필요가 있고, 이를 위해 미국에서 적정의료법에 의해 시행하고 있는 책임지료기구 제도 도입을 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다. 특히 이러한 제도는 보건의료의 효율성과 의료의 질을 반영한 지불제도인 포괄지불제를 시행하고 있고, 의료진이 제공한 의료의 질에 대한 질 지표 보고 프로그램과 이에 참여하는 의료제공자에 인센티브를 제공하는 등 예방활동도 강화할 수 있다는 측면에서 지역사회 기반의 일차의료 강화를 위한 방안이라고 평가했다.
