노인 실명의 가장 큰 원인 중 하나로 꼽히는 '황반변성'. 대표적인 노화 질환인 만큼, 급격한 고령화와 동시에 국내 환자 유병률도 가파르게 증가하고 있는 실정이다.
황반변성은 크게 건성(비삼출성) 황반변성과 습성(삼출성) 황반변성로 나뉜다. 건성 황반변성은 시세포가 서서히 파괴되기 때문에 시력이 점차 감소하고, 심할 경우 습성 황반변성으로 발전하게 된다. 습성 황반변성은 감각신경망막, 막망색소상피층의 파괴로 실명을 초래하기도 한다. 특히 진행속도가 매우 빨라 수 주 안에 시력이 급격히 나빠지는 만큼 조기 진단과 효율적인 치료가 무엇보다 중요하다.
습성 황반변성의 치료에는 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주사를 시행하는 것이 가장 대표적이다. 이 가운데 '아일리아(성분명 애플리버셉트)’는 매년 20%를 웃도는 처방액 규모의 성장세를 보이며 황반변성 치료제 시장에서 선두자리를 차지하고 있다.
다양한 항혈관내피성장인자 치료제들이 존재하고 있음에도 불구, 아일리아의 성장세를 견인하는 것은 무엇일까.
이에 본지는 바이엘코리아 의학부 문귀현SM(Scientific Manager)을 만나 환자와 의료진들이 아일리아를 선호하는 이유에 대해 들어봤다.
Q: 습성 연령관련황반변성의 치료 목표와 현재 가장 많이 사용되고 있는 치료법은 무엇인가.
A: 습성 연령관련황반변성(이하 황반변성)의 치료 목표는 여러가지로 나뉠 수 있으나, 현재까지 의료진 대부분이 컨센서스를 이루고 있는 것들은 ‘시력 유지 및 개선’과 ‘재발 방지’다. 이 목표들이 달성되어야 궁극적으로 환자의 시력이 개선된 상태로 재발 없이 잘 유지될 수 있다. 최근 가장 각광 받고 있는 치료법은 Anti-VEGF(항-혈관내피세포성장인자)라는 주사 치료다. 이 외에 다른 여러 치료법도 있지만 현재 가장 많은 의료진들이 사용하고 있는 방법으로 알고 있다.
Q: 황반변성 치료를 평가하는 지표에는 어떤 것들이 있나?
A: 황반변성 치료를 평가하는 방법은 크게 두 가지다. 첫번째는 functional outcome이라고 보통 시력이라고 말하는 Visual acuity에 해당한다. 또 한가지는 해부학적 결과, anatomical outcome인데 OCT 촬영을 통해서 망막이 얼마나 부었는지, 혹은 가라앉았는지 확인할 수 있다. 이 두가지 지표를 함께 확인한 결과를 바탕으로 치료를 진행한다.
Q: 국내에는 여러개의 Anti-VEGF 치료제들이 허가를 받은 상태다. 경쟁 약물들 대비 아일리아의 강점은 무엇인가?
A: 아일리아는 편의성과 효과 그리고 안전성 삼박자를 모두 갖췄다. 아일리아의 주요 연구로 VIEW 연구가 있고 T&E 요법 측면에서 ALTAIR라는 연구가 있다. 아일리아는 ALTAIR 연구에 따르면 3개월 이상 간격으로 치료 주기를 연장하고 유지한 환자군이 전체의 약 60%, 4개월까지 간격을 연장하고 유지한 환자군이 전체의 40%를 초과했다.
따라서 실제 환자들이 아일리아로 치료를 받을 때 4개월까지 투여 주기 연장이 가능하다는 점이 아일리아의 강점 중 하나다. 실제로 아일리아는 T&E요법으로 최대 4개월까지 치료 주기를 연장할 수 있도록 허가 받은 유일한 약제다. ALTAIR 연구 결과에 따르면, 아일리아 T&E 요법은 기존 고정 주기 요법의 시력 개선 효과를 유지하면서 환자 상태에 따라 주기를 유연하게 조정할 수 있으며 일관된 안전성 프로파일을 확인한 바 있다.
Q: 아일리아가 고정주기 이후 16주까지 투여 주기를 연장할 수 있는 T&E 요법 허가를 받았다. 고정주기와 비교했을 때 T&E요법의 장점은 무엇이라고 보는가.
A: 황반변성은 질환의 이름에서 알 수 있듯 연령과 관련이 있고 한번 발현이 되면 꾸준히 치료를 해야하는 질환이다. 황반변성을 치료함에 있어, 모든 환자에게 시력이 개선되고 유지되는 것이 중요한 목표 중에 하나다. 또 다른 목표는 환자마다 질환이 생기거나 심각해지는 주기가 다르기 때문에 환자 상태에 따라 치료 주기를 유연하게 맞추는 것이다.
또한 환자들이 병원에 방문했을 때 오늘은 검사만 하고 갈지, 치료까지 받게 될지를 매번 모른다는 것은 엄청난 심리적 부담감이다. 그런데 병원에 와서 검사도 하고 치료도 받는다는 것을 미리 알고 오는 경우는 심리적 부담을 줄여줄 수 있어 환자들에게 큰 도움이 될 수 있다. 마지막으로 병원에 방문할 때마다 치료와 모니터링을 같이 하기 때문에 환자가 혹시 시력이 떨어지거나, 다른 이상 반응이 있는지에 대해서 누락되는 경우가 없어 황반변성 치료를 위해서는 이런 것들이 가장 필요하다고 볼 수 있겠다.
요약해보면, 황반변성 주사 치료 방법에는 PRN, 고정주기, T&E 요법 세 가지가 있다. 이런 치료법들을 사용하는 이유는 환자마다 질환의 진행 경과(disease course)가 다양해서 환자별 맞춤 치료가 중요하기 때문이다. 특히 T&E 요법은 중간 모니터링 없이 최적의 시력 개선/유지를 위한 주사 치료 간격을 파악하여 병원 방문 시 치료가 함께 이루어지므로 환자/의료진의 부담을 감소시킬 수 있다. 또한 다음 번 주사 치료 일정을 미리 결정해 주사에 대한 환자의 불확실성과 불안감을 감소시킨다.
Q: T&E 요법이 고정주기 요법만큼의 시력 개선 효과를 보이는지도 궁금하다.
A: 기존의 고정주기 요법에서 T&E 요법으로 넘어가려면 그 만큼 시력이 잘 개선 되었는지가 궁금한데, 아일리아의 첫번째 임상인 VIEW 연구에서는 첫 1년 차 때 고정주기 요법, 매달 3번 주사 후에 2달에 한번씩 주사하는 방법을 사용했고 그 다음 2년 차부터는 조정 가능한 분기별 투여(Modified quarterly dosing) 요법으로 3개월까지 주사 간격을 연장했다.
해당 연구 결과에서 환자들의 시력이 잘 유지되고 있음을 확인했고, 이 연구를 토대로 ALTAIR라는 연구를 시작했다. ALTAIR 연구는 일본 환자 약 250명을 대상으로 어떻게 T&E 요법을 적용하면 좋을지 연구한 논문이다. 해당 연구에서는 실제로 환자분들에게 2주 간격으로 치료 주기(treatment interval)를 늘이면서 주사하거나 혹은 4주 간격으로 치료 주기를 연장하면서 두 환자군 모두 시력이 잘 개선되었는지, 유지 되었는지를 확인했다. ALTAIR 연구에서 52주차, 즉 1년 차에 확인하는 1차 평가 지표인 두 군의 최대교정시력 평균이 8.4글자로 나타났는데 VIEW 임상에서 매달 3번 주사하고 2달마다 주사한 치료의 결과값도 8.4글자였다. 당연히 같은 연구가 아니기 때문에 간접 비교(indirect comparison)이긴 하지만, 같은 최대교정시력 평균 8.4글자가 나왔다는 점에서 T&E 요법으로도 충분히 시력이 고정주기요법만큼 잘 나온다는 것을 확인할 수 있다. 더불어, ALTAIR 2년 차 결과에서도 이 시력이 잘 유지되고 있음을 확인했다.
Q: 환자 상태에 따라 4개월 간격으로 계속 치료를 유지할 수도 있는가?
A: 우선 ALTAIR 2년차 연구에서 봤을 때, 4개월까지 주기 연장 가능한 환자 비율이 전체 40%정도로 나왔다. 자세히 말씀 드리면 2주 간격 조정군, 4주 간격 조정군에서 4개월까지 주기를 연장한 환자의 비율이 각각 43.1%, 54.5%로 나타났다. 여기서 한번 16주 간격으로 늘인 것이 아니라 그 환자 중에 얼마나 간격이 잘 유지되고 있는가를 확인해보면, 16주 간격으로 유지한 비율이 4주 간격 조정군은 77.6%, 2주 간격 조정군은 96.3%로 한번 치료 간격을 연장하게 되면 4개월 간격을 잘 유지할 수 있다는 의미다. 그러므로 ALTAIR 연구 결과를 통해서 본다면 아일리아로 4개월 간격 유지가 가능하다.
Q: 많은 환자들이 4개월 주기로 치료 간격 유지가 가능하다면, 점진적으로 주기를 연장하기 보다는 처음부터 4개월 간격으로 치료를 하는 것이 효율적이지 않은가?
A: 아일리아가 T&E요법을 사용하는 적합한 시점에 대해 연구하고 있는 ARIES 임상도 있다. 황반변성 치료에서 점진적인 연장이 필요한 이유는 환자마다 상태가 다 다르기 때문이다. 또한 재발을 방지한다는 목표를 위해서도 점진적이고 유연한 주기 조정을 통해 환자에게 적절한 치료 주기를 찾는 것이 중요하다.
Q: ALTAIR 연구에서 4개월 간격으로 연장한 4주 간격 군에서 77.6%가 간격을 유지했는데, 그렇다면 그 외의 22.4%에 해당되는 환자들은 다시 주기를 조정한다는 의미인가?
A: 그렇다. 나머지 환자들은 12주든 14주든 자신에게 적합한 치료 주기를 찾는 것이다. ALTAIR 연구에는 연장, 축소, 유지 세 가지 치료 기준을 가지고 있다. 치료 유지는 다른 연구에는 없는 기준인데, 다른 연구들은 T&E 요법을 적용할 때 간격을 늘이거나 줄이거나 둘 중 하나다. 간격을 줄이지 않아도 그 환자에게 적합한 주기라고 생각되면 그 주기를 계속 유지할 수 있다. 이 것이 가장 큰 장점이다. 그렇게 되면 환자는 간격을 줄였다 늘였다 하는 큰 변화 없이 주기를 갖고 갈 수 있다. 그 주기 대로 잘 유지되는 것이 그 환자에게 가장 적합한 주기인 것이다. ALTAIR 연구의 큰 특징이 세 가지인데, 그 중에 하나가 방금 말씀 드린 유지라는 치료 기준이 있었다는 점이고 또한 대부분 T&E 요법 연구들은 2주 간격 조정만으로 진행을 하는데, 아일리아는 4주 간격 조정도 진행했다는 점이다. 그리고 대부분 최장 3개월까지만 연구했는데 저희 연구만이 연장 주기를 4개월까지 연구해서 실제로 4개월까지 가는지를 확인하고 결과가 나온 연구다. 그렇기 때문에 아일리아가 근거중심(Evidence-based)의 약제로 자리매김할 수 있었고 또한 T&E 요법에 가장 적합한 장점을 가지고 있다고 볼 수 있다.
Q: 최근 황반변성 치료제에 있어 망막혈관염 부작용과 같은 안전성 문제도 이슈가 되고 있다. 때문에 아일리아의 안전성 프로파일이 궁금하다.
A: 현재까지 아일리아가 포함된 3상 연구를 통틀어 봤을 때, 안구내염(endophthalmitis)이 얼마나 발생하였는지 확인해봤더니 거의 발생하지 않은 것으로 확인되었다. 실제로 망막혈관염(retinal vasculitis)이라는 이상반응도 글로벌에서 2020년 4월까지 판매된 아일리아 판매량 대비 1만 바이알당 망막혈관염 0.001회, 망막혈관폐쇄(Retinal vascular occlusion)는 0.03회, 둘 다 발생된 경우는 0.0006회으로 나타났다. 전체 비율을 보면 매우 적은 0.03회에 해당하는 수치다. 또한 아일리아 제품 설명서 중 사용상주의사항에 2020년 1월자로 업데이트가 된 내용인데, 국내 시판 후 조사에 따르면 6년 간 중대한 약물 이상 반응(안구내염)이 단 1건이 발견되어 0.03% 비율로 나타났다. 망막혈관염은 보고 되지 않았다.
Q: 황반변성 치료제 시장에서 아일리아가 가지는 가치는 무엇이라고 생각하는가.
A: 개인적으로 아일리아에 많은 애정이 있다. 국내 출시 후 계속 지켜보고 있는데, 예전과는 다르게 여러 anti-VEGF 옵션이 생긴 것은 의료진, 환자들에게 반가운 소식이다. 하지만 가장 중요한 포인트는 어떤 약제가 환자에게 오래도록 안전하고 효과를 발휘할 수 있는지가 중요하다고 본다. 황반변성은 한번 발생하면 앞으로 꾸준히 치료를 해야하기 때문에 어떤 약제가 문제없이 오래도록 시력을 유지하고 개선할 수 있는가 생각해본다면, 그 부분에서 아일리아가 큰 장점을 가지고 있다. 효과와 안전성을 고려한 측면과 환자 분들의 시력을 개선하고 유지한다는 측면에서 anti-VEGF 중에서도 오래도록 치료할 수 있고 의료진들도 환자의 시력을 생각한다면 선택해야 할 치료제다.
Q: 아일리아는 매년 매출이 큰 폭으로 성장하고 있다. 환자와 의료진들이 아일리아를 선호하는 가장 큰 이유는 무엇이라고 보는가.
A: 노령인구가 증가하고 있기 때문에 황반변성 환자가 증가하고 있는 것이 사실이다. 의료진들이 아일리아를 선택하는 데에는 고정주기 요법에서 볼 수 있었던 시력 개선 효과를 2달에 한번 혹은 최장 4개월까지 주기 연장을 하면서도 유지하는 약물에 대한 니즈가 크기 때문인 것으로 알고 있다. 그리고 더불어 현재까지 아일리아를 사용하면서 망막혈관염과 같은 부작용 사례가 거의 없었기 때문에 환자들의 시력과 의료진의 부담을 고려했을 때 가장 첫 번째로 고려하시는 약물이 아일리아가 아닌가 생각된다.
Q: 아일리아가 국내에 출시한지 9년째를 맞이하고 있는 만큼, 국내 리얼월드 데이터도 상당할 것으로 보여진다. 아일리아가 리얼월드에서도 RCT 연구 만큼의 효과를 보이고 있는지 궁금하다.
A: 실제 리얼월드 데이터도 임상 연구 결과와 동일한 효과와 안전성을 보이고 있다. 실제 치료 현장에서 임상 결과만큼 효과를 볼 수 있기 때문에 의료진들이 아일리아를 선택할 수 있지 않나 싶다. 또한 해외 의료진들도 연구자 주도 임상, RWE 등을 통해 효과를 확인할 수 있고, 출시 이후 시간이 흐른 만큼 축적된 데이터들이 아일리아를 선택하는 가장 주요한 근거가 되는 것 같다.
Q: 의료진들과 환자들에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?
A: ‘황반변성 환자들에게 중요한 치료 목표는 무엇인가?’, ‘어떤 치료 방법을 선택할 것인가?’, ‘치료 방법을 선택했다면 어떤 약물이 그 치료 방법에 가장 적합할 것인가?’ 이 부분들이 황반변성 치료에서 중요한 키워드다. 그 알고리즘에 적합한 약물로 현재까지 출시 이후 안전성을 보여주고 있고 또한 T&E 요법을 통해 고정주기 요법만큼 시력 개선 효과를 보여주는 아일리아가 황반변성 환자에게 적합한 약물이라는 점 다시 한 번 말씀드리고 싶다.