19. 당뇨병환자의 포괄적 관리
배경
당뇨병환자에게서 포괄적 평가는 처음, 그리고 추적 방문 시 기본적이면서도 일상적인 평가 이외에 합병증과 동반질환, 사회심리적 건강상태, 모든 과정에 환자의 적극적인 개입 여부를 평가하는 것을 포함한다. 표 19-1에 평가 항목들을 나열해 두었지만, 모든 것을 한 번에 평가하는 것은 우리나라 현실에서는 불가능하다. 따라서 우선 순위를 고려해 주어진 시간이나 상황에 적절한 요소들을 평가한다.
포괄적 평가의 목표는 환자의 상태를 정확히 파악해, 환자가 필요한 지원을 받을 수 있도록 적절한 정보와 관리를 제공하는 것이다.
당뇨병을 새롭게 진단받은 환자라면 고혈당 증상이나 징후, 현재 체중과 최근 변화 양상, 당뇨병 관련 합병증의 가족력, 심혈관위험인자, 식습관이나 음주, 운동, 흡연, 췌장질환의 과거력 등에 대해 중점적으로 병력을 청취한다. 이미 당뇨병이 확증된 경우라면 처음 진단 당시 증상이나 상황을 검토하는 것도 중요하다. 그리고 기존의 치료 방법과 그와 관련된 반응 또는 부작용 여부, 그 동안의 당화혈색소 변화, 자가혈당측정 여부와 그 수치, 저혈당, 합병증, 당뇨병에 대한 지식 정도 또는 교육 여부, 영양상태와 운동, 직업, 생활습관 양상 등을 확인한다. 임신가능 여성에게서는 임신계획도 미리 파악한다.
기본적인 신체검사는 물론, 체중, 체질량지수, 혈압을 측정하고 발검사를 하며, 인슐린을 사용하는 환자에게서는 주사 부위도 확인한다. 발검사는 첫 방문 때 그리고 매년 시행하며, 상처나 굳은살, 변형, 궤양 등을 확인하고, 발동맥 맥박을 촉진하며, 10 g 모노필라멘트 등 도구를 이용해 감각을 평가한다.
당뇨병을 처음 진단받은 환자에게서는 먼저 진단기준을 충족하는지 확인하고, 혈당상태를 평가하기 위한 검사(혈장포도당, 당화혈색소)를 한다. 지질프로필, 사구체여과율을 계산하기 위한 혈청 크레아티닌, 간기능검사, 혈청 전해질 등 기본적인 검사뿐만 아니라 소변 알부민과 크레아티닌, 안저촬영(포괄적 안과 검진을 할 수 없다면) 등 미세혈관합병증 선별검사도 한다. 제1형 당뇨병인 경우에는 갑상선기능도 주기적으로 확인한다. 또 필요하다면 발목상완지수나 심전도 등도 고려한다. 혈청 인슐린과 C-펩티드는 당뇨병의 유형을 구분하고 인슐린치료의 필요 여부를 판단하는데 도움이 되며, 해석할 때 동시에 측정한 혈장포도당 농도를 고려해야 한다. 그러나 제1형 당뇨병에서도 어느 정도의 인슐린 분비능력이 남아있을 수 있으므로, C-펩티드만으로 당뇨병의 유형을 완벽하게 구분할 수는 없다. 이럴 경우에는 소도세포(islet cell) 자가항체[glutamic acid decarboxylase(GAD) 자가항체, 인슐린종항원(insulinoma antigen)-2 자가항체, 인슐린자가항체 등]를 측정하는 것이 도움될 수 있다. 성인잠복자가면역당뇨병(latent autoim�mune diabetes of the adult)도 종종 발견되므로, 제2형 당뇨병으로 진단되었더라도 전형적이지 않다면 자가항체검사를 고려해볼 수 있다.
병력과 사회력, 신체검사, 검사실검사 이외에, 환자의 자가관리능력, 사회심리적 건강 등도 평가해야 한다. 인슐린을 주사하거나 자가혈당측정기를 사용하는 경우라면, 인슐린을 정확히 주사하고 상황에 따라 용량조절을 하고 있는지, 자가혈당측정기 사용방법을 정확하게 사용하고 결과를 잘 해석하는지도 주기적으로 확인하고, 필요하다면 교육한다. 저혈당에 대해서도 매 방문 시마다 확인하며, 있었다면 빈도와 원인, 대처방법 등을 확인하고 예방하기 위한 조치를 한다. 최근 메타분석에서 수면의 질과 시간이 혈당조절과 관련 있음이 밝혀졌기 때문에, 이에 대한 것도 고려한다. 추적방문 간격은 최소 3-6개월마다 이뤄져야 한다. 그러나 환자의 상태에 따라 더 짧거나 길게 개별화할 수 있다.
생활습관관리와 사회심리적 관리는 당뇨병관리의 기초이다. 따라서 당뇨병환자에게 당뇨병 자가관리 교육과 지지, 임상영양요법을 받을 수 있는 조치와, 필요하다면 사회심리 또는 정신 건강에 대한 고려도 이뤄져야 한다. 뿐만 아니라 일상적인 백신접종, 암 선별검사(정기검진)와 같은 예방관리서비스, 금연 상담, 안과/치과/정형외과(발관리에 대한) 의뢰도 시의적절하게 이뤄져야 한다. 의사는 당뇨병환자가 당뇨병성합병증이나 동반질환에 대한 선별검사를 주기적으로 받도록 조치를 해야 한다. 혈당을 조절하기 위한 방법을 논의하고 강구하는 것은 당뇨병 관리의 한 부분이지, 유일한 목표는 아니다.
