동종 조혈모세포 이식은 급성골수성백혈병, 급성림프모구성백혈병, 골수이형성증후군, 재생불량성빈혈 등 중증 혈액암 환자들에게 완치의 희망이다. 다양한 치료제의 개발과 동종조혈모세포이식 기술의 발달로 많은 환자들이 완치와 생존률 개선을 기대할 수 있게 되었으나, 이식 후 사망의 주 원인으로 감염은 여전히 큰 부분을 차지하고 있다. 국제 조혈모세포이식연구센터(CIBMTR, Center for International Blood and Marrow Transplant Research)의 2018년 데이터에 따르면 가족이 아닌 타인으로부터 조혈모세포를 이식 받은 경우 사망 원인 중 감염으로 인한 사망은 100일 내 20%로 원발성 질환(primary disease)과 장기부전 다음으로 가장 큰 비중을 차지했고, 100일 이후에는 12%였다.
유럽조혈모세포이식학회는 2020년 9월 발표한 가이드라인에서 코로나19 유행 상황일지라도 중증 혈액질환을 가진 환자들이 조혈모세포 이식을 연기하는 것은 치명적인 결과를 초래할 수 있다고 명시했다. 이는 코로나19와 같은 팬데믹 상황에서도 혈액암 환자에서 조혈모세포 이식은 필수적이며, 감염 관리 전략 등 조혈모세포 이식 환자들의 생존율을 높이기 위한 치료 요구가 높아지고 있다는 의미.
동종 조혈모세포 이식은 환자들에게 반드시 필요한 시술이지만 경제적, 의료적 부담이 따른다. 특히 거대세포바이러스(이하 CMV, Cytomegalovirus) 재활성화는 동종 조혈모세포 이식 환자들의 치료부담을 높이고 생명을 위협하는 주요 원인이다. 우리나라는 CMV의 토착성 유행지역으로 인구 95~100%에서 혈청 양성 반응이 나타나지만 대부분 증상이 발현되지 않는 잠복감염 상태로 지낸다. 그러나 동종 조혈모세포 이식을 위한 전처치 과정에서 면역력이 저하될 경우 CMV가 재활성화될 수 있으며, 폐렴, 간염, 심근염 등 다양한 질환을 유발할 수 있다.
조혈모세포 이식 환자에서 CMV가 재활성화 될 경우 혈중 바이러스 농도가 일정한 수치를 초과할 때 항바이러스제를 투여하는 ‘선제치료법’으로 치료해왔다. 그러나 CMV는 재활성화된 후에는 혈중 농도가 낮더라도 사망률 증가에 영향을 끼칠 수 있다. CMV 감염이 발생한 동종 조혈모세포 이식 환자는 초기 입원 중 사망률이 비감염자 대비 3.5배 증가하며, 이식 초기 (60일 이내) CMV 바이러스혈증을 나타낸 환자에서 사망 위험이 2.6배 높다는 연구 결과도 있다.
특히, CMV감염이 폐렴 등 질환을 유발할 경우 그 사망률이 높다. 1986년부터 2011년간의 조혈모세포 이식을 받은 후 CMV 폐렴이 발생한 환자를 분석한 결과, CMV 폐렴 발생 6개월 후 사망률은 1980년대 76%였으며, 2000년대에는 61%로 나타났다. 과거에 비해 다소 낮아졌지만, 여전히 높은 사망률이 보고되어 조혈모세포 이식 환자의 생존에 CMV가 미치는 영향이 높다.
프레비미스, CMV 예방요법의 동종 조혈모세포 이식 환자 생존율 향상 RWD 확인
이에, 동종 조혈모세포 이식 환자에서 CMV재활성화로 인한 부담을 해소할 수 있는 대응책인 ‘CMV 예방요법’에 대한 요구가 높아졌다. CMV 감염 및 질환 예방 약제로 최초로 FDA의 허가를 받은 약제는 MSD의 프레비미스(성분명: 레테르모비르)다. 프레비미스는 CMV복제에 필요한 CMV DNA 터미나아제 복합체를 억제함으로써 정상적인 CMV생성을 막는다. 미국에서는 프레비미스의 유효성과 미충족 의료 수요의 해결 가능성을 인정받아 혁신치료제, 우선심사약제, 신속심사약제로 지정, 승인받았다. 우리나라에서는 2018년 식품의약품안전처의 허가를 받았다.
프레비미스는 2017년 FDA 승인 이후 다양한 국가에서 사용되며 동종 조혈모세포 이식 환자들의 생존율 향상에 기여하고 있다. 일본은 프레비미스를 약가 평가 과정에서 유용성, 효과, 안전성 가치를 높게 평가하여 ‘획기적 신약’으로 선정했으며, 임상 현장에서의 생존율 개선이 확인되고 있다. 지난 11월 골수이식 분야의 국제 학술지인 <Bone Marrow Transplantation(골수이식)>지에 발표된 일본의 다기관 리얼월드 데이터에 따르면, 동종 조혈모 이식을 받은 일본 환자 685명을 대상으로 한 연구결과에서 프레비미스 투여군(n=114)의 180일 누적 CMV 감염 발생률은 비투약군(n=571) 대비 현저히 낮았다(44.7% vs. 72.4%, p<0.001). 180일 전체 생존율(overall survival rate)은 프레비미스 코호트(80.4%)에서 비투약 코호트(73.1%) 대비 유의하게 높았다(p=0.033).
임상적으로 유의한 CMV 감염증 및 질환 발생도 비투약 코호트 대비 프레비미스 투약군에서 더 낮았다. 이탈리아의 리얼월드 데이터에 따르면, 투여 100일(8% vs. 44%, p=0.0006), 180일(17% vs. 68%, p<0.00001)시점에서 CMV 감염증 발생은 프레비미스 군에서 유의하게 낮았다.
프레비미스는 우리나라에서도 지난 9월부터 건강보험 급여가 적용되었으며, 올해 1월 1일부터 프레비미스의 투여를 위한 검사기준이 완화되었다. 기존 투여대상 기준에 따르면 혈청 CMV 검사인 PCR 및 antigen(항원) 검사에서 모두 음성으로 확인되어야 했으나, 최근 임상현장 변화 추세와 학회 및 전문가 의견을 참조하여 PCR 검사에서 음성으로 확인된 환자라면 프레비미스를 사용할 수 있게 되었다. 개정된 급여 기준을 통해 빠르게 확산되고 있는 검사 기술의 최신 근거를 반영하여 임상현장과의 괴리를 해소함에 따라, 이식 환자 관리를 위한 의료진의 편의성을 크게 개선하고 환자의 의약품 접근성도 더 높아졌다고 볼 수 있다. 이는 결과적으로 이식 환자의 생존률 향상과 CMV 감염 및 질환에 대한 부담을 해소하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대되고 있다.