임상 의료 현장에서의 민간 실손보험 관련 형사법적 위험성

편집국l승인2020.07.06 11:32:47

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▲ 법무법인 세승 조진석 의료전문변호사/의사

민간 보험회사가 판매하는 의료비 관련 보험상품(이하 ‘실손보험’이라 함)이 활성화되면서 실손보험 가입자 및 실손보험금 지급이 늘어나고 있다.

이에 따라 민간 보험회사들이 보험금 지급에 따른 손해율을 줄이기 위해 맘모톰시술이나 페인 스크램블러, MRI검사, 상급병실 사용, 백내장 수술 등과 관련한 민사 소송을 제기하고 있는 와중에, 일부 보험회사가 도수치료나 체외충격파치료 등과 관련하여 ‘보험사기방지 특별법’, ‘의료법’ 위반 혐의로 환자(피보험자), 의료기관을 대상으로 수사 의뢰나 고발 등 형사법적 조치를 취하고 있는 것으로 확인되고 있다.

이로 인해 실손보험이 적용되는 진료를 행한 의료기관 및 의료진이 보험회사의 수사 의뢰, 고발 등으로 인해 실손보험 관련 보험사기의 공범 또는 의료법 위반의 정범으로 수사를 받는 일이 발생하고 있다. 의료기관이 보험회사의 고소, 고발 등으로 수사 받은 대표적인 몇 가지 사례를 보면 다음과 같다.

첫 번째 사례는 주로 중·장년 환자들이 어깨, 무릎 또는 척추 관절과 관련한 도수치료, 체외충격파시술 등을 받기 위하여 의료기관을 방문하였는데 환자 측에서 1일 보장한도를 넘는 진료비까지도 실손보험금으로 청구하기 위해 하루에 받은 시술들을 여러 날에 걸쳐 나누어 받은 것처럼 진료비내역서와 진료기록부를 작성하도록 요청하였고, 이에 의료기관 측에서 환자의 요청에 응하였는데, 이에 관하여 보험회사가 해당 정형외과병원과 환자들에 대하여 보험사기와 허위 진료기록 작성 등으로 수사기관에 수사를 요청하였다.

두 번째 사례는 맘모톰 장비를 이용한 유방양성종양절제술과 관련하여 진료비를 청구할 수 없음에도 불구하고 환자들로부터 비급여로 치료비를 받았고 환자들이 보험회사에 실손보험금으로 청구하였다고 하여 보험회사가 해당 외과의원에 대하여 보험사기 및 국민건강보험법 위반으로 보건복지부에 민원을 제기하고 수사기관에 수사를 의뢰하였다.

세 번째 사례는 안과의원에서 백내장 수술을 위해 내원한 환자들에게 실손보험 가입여부를 확인한 후 실손보험에 가입되어 있지 않은 경우 해당 안과의원과 연계된 보험설계사를 통해 실손보험에 가입하도록 한 후 추가로 고액의 진료비가 발생하도록 하고 이를 환자들이 실손보험금으로 청구하도록 하였는데, 이에 관하여 보험회사가 해당 안과의원과 보험설계사 등에 대하여 수사기관에 고소하였다.

네 번째 사례는 비뇨의학과의원에서 요로 결석으로 내원한 환자들에게 실손보험 가입여부를 확인한 후, 실손보험에 가입한 환자들에게는 체외충격파쇄석술을 1회 실시하였음에도 수회에 걸쳐 시행한 것처럼 진료비내역서와 진료기록을 작성하거나 동일 결석에 관하여 쇄석술을 시행하였음에도 다른 결석에 관하여 쇄석술을 시행한 것처럼 진료비내역서와 진료기록을 작성하여 해당 환자들이 실손보험금을 청구하도록 하였는데, 환자들의 쇄석술 횟수나 빈도가 높게 나타나자 보험회사가 비뇨의학과의원에 대하여 사기 혐의로 수사기관에 수사를 요청하였다.

앞에서 살펴본 것과 같이 실손보험과 관련하여 몇 가지 형사법적 위험에 노출될 수 있으므로, 의료기관이나 의료진이 보험사기 관련 혐의를 받지 않기 위해서 의료진은 환자들이 어떠한 요구를 하더라도 오로지 실제 행한 진료 내용대로만 진료내역서, 진단서 등 관련 서류를 발급하고, 어떠한 진료를 시행하였는지 사실대로 진료기록에 상세히 남겨 둘 필요가 있다.

이에 더하여 의료기관은 환자들에게 먼저 실손보험 가입 여부를 확인한 후에 진료를 받게 하는 행위를 자제하여야 한다. 환자들이 먼저 실손보험 적용 여부에 대하여 문의하는 경우는 제한적 범위에서 안내가 가능하겠지만, 의료기관이 적극적으로 실손보험 가입 여부를 알려달라고 요청하거나 실손보험에 가입하도록 권유하는 등의 행동을 하는 경우 불필요한 오해를 받을 수 있다.

일반적으로 의료분야와 관련한 수사는 의료와 관련된 전문지식이 필요한 경우가 많기 때문에 수사기관에서 구체적 내용을 다루지 않고 관련자의 진술 또는 자백에 의존하는 경향이 있고, 고발 또는 수사를 의뢰한 측에서 제출한 자료에 근거하여 판단하게 되는데, 최근에는 보험회사가 환자를 가장하여 직원이나 제3자 등을 의료기관에 보내 녹화, 녹취하는 등 위법사항에 관한 증거를 수집한 후 이를 바탕으로 형사법적 조치를 취하는 경우도 있기 때문에 불필요한 오해나 위법사항은 사전에 방지하는 것이 필요하다.

특히 의료인의 경우 보험사기 및 그와 부수되는 진단서, 진료기록 허위 작성과 같은 행위와 관련하여 형을 선고받게 되면 의료인 면허자격에 중대한 영향을 받을 수도 있어 상당한 주의가 필요하다.

따라서 모든 의료인이나 의료기관 종사자들은 실손보험 등 보험과 관련하여 위와 같은 내용들을 충분히 숙지하여 자칫 보험사기행위로 오인 받아 수사 또는 처벌받을 수 있는 법적 위험을 사전에 회피할 필요가 있을 것이고, 문제 발생의 예방 또는 발생 후 대응을 위하여 체계적이고 전문적인 자문을 받을 필요가 있을 것이다.

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