[2018 골다공증 진료지침] 제 26장 비척추골절

대한골대사학회l승인2020.02.28 14:05:39

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비척추골절로 대표적인 골다공증 골절에는 대퇴골, 손목, 상완골(근위부)골절이 있다. 저에너지 외상으로 발생한 골반골, 늑골, 대퇴골원위부, 상완골원위부, 발목골절의 경우도 골다공증 골절로 간주한다.

 

1. 대퇴골절

일반적으로 대퇴골근위부골절을 말한다. 대퇴골경부골절과 전자부골절로 분류한다. 주로 골다공증의 빈도가 높은 고령 노인에게 발생하며 최근 평균 수명의 증가로 발생빈도가 증가하고 있다. 대퇴골절은 거동을 못해 발생하는 내과적 합병증을 방지하기 위하여 대부분 수술이 필요하다.

1) 진단

낙상의 병력이 있고 대퇴골 부위 통증을 호소하는 경우 X선으로 진단이 가능하다. 불완전골절 혹은 잠행성 골절도 드물지 않기 때문에 임상적으로 의심되는 경우 자기공명영상 또는 전신 골스캔으로 확인해야 한다.

2) 치료

대퇴골절은 심각한 활동 제한을 초래하므로 대부분 수술이 필요하다.

비전위성 골절이라도 고정하는 것이 2차적인 전위에 따라 치료가 어렵게 되는 것을 방지할 수 있다. 고정 방법으로 다발 핀삽입, 압박 고 나사, 골수내정 등을 사용한다. 정복이 어렵거나 골다공증이 심해 고정이 어려운 경우, 병적 골절에서 고관절 반치환술 또는 전치환술을 시행한다.

대퇴골절의 치료에 가장 중요한 것은 조기 재활이므로 무엇보다 빨리 침대 밖으로 내려와 움직이게 재활치료를 시행하여 욕창, 폐렴, 정맥혈전증, 폐색전증 등을 예방해야 한다. 침상에서도 누워있는 것보다 앉아 있는 것이 좋으며 수술 다음 날부터 휠체어를 타고 움직이며 점차 보행연습을 시작한다. 재활과정에서 발생하는 재골절과 반대측 골절은 수상후 1년 이내에 가장 많이 발생하므로 주의가 필요하다. 추가적인 낙상을 방지하기 위해 하지근력 강화운동과 균형감각운동도 필요하다.

3) 예후

노인에서 대퇴골절 후 사망률이 매우 높은데 여성에서 골절 후 같은 연령에 비해 사망률이 12~30% 높았고 남성에서 더 높았다. 대퇴골절 후 정상 활동이 가능했던 환자의 61%가 활동이 어려워졌고 외부 활동이 가능했던 환자의 31%가 외부 활동이 불가능해졌다. 또한 대퇴골절 후 반대 측 대퇴골절의 발생 가능성은 3배 높아졌다. 따라서, 대퇴골절은 삶의 질에 심각한 영향을 미치므로 적절한 예방과 치료가 필요하다.

 

2. 손목 골절

손목골절은 요골원위부골절 또는 흔히 콜레스골절(Colles’ fracture)이라고 한다. 손목골절은 성인의 상지골절 중 가장 흔하다. 고령에서는 넘어질 때 주저앉으면서 대퇴골절이 발생하는데 비해 손목골절은 손을 짚고 넘어지면서 발생하므로 비교적 운동신경이 좋은 연령에, 즉 대퇴골절보다 15년 정도 일찍 발생한다. 손목골절 후 척추골절이나 대퇴골절이 발생할 위험이 2~4배 높으므로 골다공증의 예방과 치료가 중요하다.

1) 진단

전후방과 측면 X선 사진으로 대부분 진단이 가능하다. 골절의 전위 정도나 정복 정도를 판단하는 방사선 지표로 전후방 X선 사진에서 요측 경사(23°)와 요골 길이(12 mm), 측면 사진에서 수장측 경사(11°)가 있다. 골절의 양상이나 분쇄 정도를 정확히 파악하기 위해 컴퓨터단층촬영이 필요하다.

2) 치료

도수정복 후 석고고정으로 잘 치유되며, 고령에서는 약간의 부정유합을 허용해도 대부분 문제가 되지 않는다. 도수정복 후 부목을 사용하여 고정하였다가 부종이 빠지면 석고고정을 4~6주 정도 시행하고, 이후 보조기로 보호하면서 서서히 관절운동을 시작한다.

최근 환자들이 빠른 회복과 정상적인 손목기능을 원하는 경우가 늘어 정확한 정복과 튼튼한 고정이 가능한 수술이 늘고 있다. 수술의 적응증은 적절한 정복이 되지 않거나 추적관찰 도중 정복이 소실된 경우이다. 요골단축 3 mm 이상, 배측 경사 10° 이상, 관절 내 전위 2 mm 초과 시 수술적 치료를 권장한다. 초기에 정복이 잘 되더라도 추적관찰 중 정복이 소실될 가능성이 높은 불안정골절도 수술의 상대적 적응증이 된다. 불안정골절은 후방 분쇄가 50% 이상, 전방 골간단의 분쇄, 관절 내 골절, 정복전 후방각 형성이 20° 이상, 요골단축이 5 mm 이상, 척골골절 동반, 60세 이상, 골밀도 수치가 매우 낮은 경우 등이다. 수술 방법으로 경피적 핀고정법, 관혈적 정복, 내고정법, 외고정법 등이 있으며 최근 전방 잠김금속판을 사용하는 내고정법을 가장 선호하고 있다.

3) 예후

적절하게 치료할 경우 수상 후 6개월에 50% 정도, 1년에 80~90% 정도 근력과 관절운동범위를 회복하며 2년 정도 지나면 대개 거의 정상으로 회복된다. 적절하지 못한 부목고정이나 인접 관절의 운동을 소홀히 한 경우 어깨나 손가락 강직이 흔히 발생하므로 조기에 적극적인 운동이 필요하다. 부종, 통증, 강직을 동반한 복합부위통증증후군도 드물지 않게 발생한다. 수상 시 손목인대, 특히 삼각섬유연골인대 파열이 동반되는 경우도 흔하다. 골절 후 손목터널증후군, 건초염, 장모지신건 파열도 발생할 수 있다.

 

3. 상완골골절

근위상완골골절은 사지골절의 5%를 차지하며 연령이 증가할수록 빈도가 증가한다. 노인에서는 골절의 전위가 심하지 않고 안정적인 경우가 많아 대부분 수술 없이 치료가 가능하지만 골편의 전위가 심한 경우 수술적 치료가 필요하다. 상완골두의 혈행이 나쁜 경우, 회전근개 파열이 동반된 경우, 골밀도 수치가 낮아 고정이 어려운 경우 등은 치료가 어렵다.

골다공증 골절이라는 인식이 부족하여 골절 후 골다공증의 진단과 치료가 적절히 이루어지지 못하는 경우가 흔하다.

1) 진단

대부분 전후면, 측면, 액와 X선 촬영으로 진단이 가능하며 컴퓨터단층 촬영으로 정확한 골절 양상을 알 수 있다. 골절-탈구나 전위가 심한 경우 혈관 손상, 상완신경총 또는 액와신경 손상이 발생할 수 있다. 골절의 분류로 근위상완골을 관절편, 대결절, 소결절, 간부의 4부분으로 구분하여 1 cm와 45°를 기준으로 골절의 전위가 없는 경우를 일분 골절, 한 부위가 전위된 경우를 이분 골절, 두 부위에서 전위된 경우를 삼분 골절, 세부위 모두 전위된 경우를 사분 골절이라고 분류한다.

2) 치료

견관절은 운동범위가 크기 때문에 어느 정도의 부정유합은 일상생활에 큰 장애를 일으키지 않아 수술 없이 치료할 수 있다. 골절이 안정적이면 팔걸이만으로도 충분하며, X선 사진에서 가장 안정적인 각도를 유지하도록 각종 보호대를 사용하여 보존적으로 치료할 수 있다. 2~3주 후 서서히 진자운동을 시작하며 3~4주 후 반대측 팔을 이용하여 능동적 보조운동을 시작하고 3개월 정도부터 근력운동을 하게 된다.

수술이 반드시 필요한 경우는 개방성 골절, 혈관 손상 동반, 골두분리 골절, 병적 골절, 견갑골골절 동반으로 견관절이 매우 불안정한 부유견 등이다. 수술적 치료가 좋은 경우는 건강하고 활동력이 높은 환자로 조기에 기능 회복을 원하는 경우이다. 대결절의 골절이 있는 경우 5 mm의 전위도 견봉 밑으로 충돌 증상이 발생하므로 수술을 선호한다. 수술은 골절을 고정하여 골두를 보존하는 수술과 이 경우 결과가 나빠서 일차적으로 인공골두로 대체하는 인공관절치환술로 나눌 수 있다. 골절의 고정방법으로 경피적 핀고정술, 골수강내 금속정, 봉합사 등이 있으며 최근 잠김금속판 고정술을 가장 널리 사용한다. 인공관절 치환술로는 상완골두 치환술이 보편적이지만 70세 이상에서 골밀도 수치가 낮아 결절의 유합이 힘들 것으로 예상되는 경우에는 역행성 견관절치환술을 시행한다.

 

3) 예후

근위상완골골절은 대부분 고령에서 발생하고 안정적이므로 보존적 치료로 좋은 결과를 기대할 수 있지만 골절 양상에 따라 매우 치료가 어려운 경우도 많다. 합병증으로 골두의 무혈성 괴사, 불유합, 부정유합, 감염, 회전근개 기능장애, 골다공증에 의한 고정 실패 등이 있다.

대한골대사학회  (참고문헌 생략)
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