LDL콜레스테롤(이하 LDL-C)은 급성 심근경색 등 심혈관질환 초고위험군 환자들에게 주요 위험인자로 알려져 있다. 하지만 LDL-C 목표치에 도달하는 환자는 40%에도 미치지 못하는 실정. 이에 기존 치료제들의 한계에 대한 거론이 꾸준한 상황이다.
이러한 가운데 강력한 LDL-C 강하 효과를 가진 PCSK9 억제제 '프랄런트(성분명: 알리로쿠맙)의 등장에 의료진과 환자들이 반색하고 있다.
이에 본지는 미국 듀크 대학 의과대 심장내과 전문의 에릭 피터슨(Eric Peterson) 교수를 만나 프랄런트의 특징과 실제 진료 현장에서의 효용성에 대해 들어봤다.
심혈관 초고위험군, LDL-C 목표 수치 도달 비율 현저히 낮아
심혈관질환 초고위험군 환자들이 LDL-C을 조절하지 못할 경우, 심혈관질환 발생 위험은 10~15% 가량 높게 나타나고 있다. 특히 LDL-C 수치가 과다하게 증가하는 가족형 고콜레스테롤혈증 환자들은 일반인보다 심혈관질환 발병 위험이 20배 가까이 높아지게 된다.
에릭 피터슨 교수는 "여러 임상 연구들을 통해 심혈관 고위험 또는 초고위험군에 해당되는 환자들을 대상으로 LDL-C 저하가 심혈관질환 위험을 유의미하게 낮출 수 있다는 점은 이미 알려져 있는 내용"이라며 "현재에는 심혈관질환 위험도를 감소시키는데 있어 LDL-C 수치는 낮으면 낮을수록 좋다는 결론에 도달해 있는 상태"라고 설명했다.
이렇듯 LDL-C 저하는 심혈관질환 초고위험군 환자들의 치료에 있어 가장 핵심적인 부분이지만, LDL-C 목표치에 도달하는 비율은 절반에도 채 미치지 못하고 있다고.
실제로 미국의 경우 심혈관질환 고위험군의 약 80%가 스타틴만으로 LDL-C 목표치인 70md/dL 도달에 실패하고 있는 것으로 나타났으며, 국내에서도 심혈관질환 초고위험군의 60%가 약물 치료에도 불구하고 LDL-C 목표치에 도달하지 못하고 있는 실정이다. 특히 국내 가족형 고콜레스테롤혈증 환자들의 경우에는 최대 용량의 스타틴과 에제티미브 병용 요법으로 치료했음에도 불구, 80%의 환자들이 LDL-C 100mg/dL에 도달하지 못하고 있다.
피터슨 교수는 "심혈관질환 위험도가 높을수록 LDL-C 강하로 인해 얻을 수 있는 혜택은 더욱 커지지만, 상당수의 초고위험군 환자들이 최소한의 LDL-C 수치에도 도달하지 못하는 것이 현실"이라며 "이들은 치료를 받지 않거나 적정 용량의 스타틴을 쓰지 않는 경우도 있지만, 스타틴 불내성 환자들이거나 LDL-C 기저치가 너무 높아 스타틴과 에제티미브만으로는 목표치에 도달하기 어려운 환자들도 상당수 포함되어 있다"고 전했다.
프랄런트, 우수한 LDL-C 감소 효과 입증
프랄런트는 LDL 수용체를 분해시키는 PCSK9의 활성을 차단함으로써 간세포 표면의 LDL 수용체수를 증가시켜 혈중 LDL-C을 낮추는 기전으로 작용하는 약물이다. 국내에서는 지난해 1월 원발성 고콜레스테롤혈증(이종접합 가족형 및 비가족형), 또는 혼합형 이상지질혈증 치료제로 허가를 획득한 바 있다.
프랄런트는 강력한 LDL-C 강하 효과는 주요 임상인 'ODYSSEY'연구를 통해 입증됐다.
먼저 장기간 진행된 글로벌 임상연구인 ODYSSEY LONG TERM에 따르면, 최대 내약 용량의 스타틴 요법에도 LDL-C이 충분히 조절되지 않은 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증 및 심혈관질환 고위험군 환자 2,341명을 대상으로 프랄런트를 병용 투여한 결과, 24주 후 LDL-C 수치가 기저치 대비 약 61% 감소했으며 79.3%의 환자가 목표치인 LDL-C 수치 70mg/dL 미만에 도달했다.
한국인을 대상으로 한 ODYSSEY KT 임상의 하위분석 결과에서도 최대 내약 용량의 스타틴 요법에도 불구하고 LDL-C이 충분히 조절되지 않는 한국인 고콜레스테롤혈증 환자를 대상으로 프랄런트를 병용 투여한 결과, 24주 후 LDL-C 수치가 기저치 대비 65.7% 감소했고, 약 92%의 환자가 LDL-C 목표치(<70mg/dL)에 도달했다.
또한 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증 환자 735명을 대상으로 프랄런트+최대 내약 용량의 스타틴+지질저하제와 위약+최대 내약 용량의 스타틴+지질저하제의 효과를 78주간 비교한 'ODYSSEY FH I & FH II' 임상 결과, 프랄런트 치료군의 59.8%(FH I)및 68.2%(FH II)가 24주째에 치료 목표인 LDL-C 70mg/dL에 도달했다. 특히 78주 시점에서 51.8%(FH I)및 52.1%(FH II)가 LDL-C 수치 70mg/dL 미만을 유지해 대다수의 환자들이 일관된 감소 효과를 유지한 것으로 나타났다.
이 외에도 프랄런트는 'ODYSSEY COMBO 2'와 'ODYSSEY MONO', 'ODYSSEY ALTERNATIVE' 연구를 통해 에제티미브 대비 우월한 효과를 입증했다.
심혈관질환 고위험군 환자 720명을 대상으로 104주간 진행한 'ODYSSEY COMBO 2' 연구에서 프랄런트+스타틴 투여군은 에제미티브+스타틴 투여군 대비 24주 후 LDL-C 수치가 29.9% 감소한 것으로 나타났다. LDL-C 70mg/dL 미만 달성률에서는 프랄런트 투여군이 77%, 에제티미브 투여군이 45.6%로 31.4% 높았고 이러한 효과는 52주간의 치료 기간 동안 일관되게 나타났다.
심혈관질환 중등도 위험군 환자 103명을 대상으로 에제티미브 단독요법과 프랄런트를 비교한 'ODYSSEY MONO' 연구에서는 프랄런트 투여군이 에제티미브 투여군 대비 24주 후 LDL-C 수치가 31.6% 더 감소하는 효과를 보였다. 스타틴 불내성 환자를 대상으로 한 'ODYSSEY ALTERNATIVE' 임상에서도 프랄런트 투여군은 에제티미브 투여군 대비 24주 후 LDL-C 수치가 평균 30.4% 감소한 것으로 나타났다.
피터슨 교수는 "ODYSSEY 연구를 통해 프랄런트를 현재 권고 용량으로 사용했을 때 과거에는 보지 못했던 수준의 LDL-C 강하 효과를 확인할 수 있었고, 경우에 따라서는 기저치 대비 50~70% 정도의 LDL-C 강하 효과를 보였다"며 "한국인을 포함한 아시아인을 대상으로 한 연구에서도 백인 등 다른 인종에 못지 않게 우수한 LDL-C 감소 효과를 보여줬다"고 말했다.
고콜레스테롤혈증, 적극적인 치료의 길 열려
PCSK9 억제제의 강력한 효과에 주요 글로벌 가이드라인들도 심혈관 고위험군 환자에게 LDL-C 수치 강하를 위한 적극적인 치료 전략을 권고하고 있다.
최근 발표된 미국 임상내분비학회 이상지질혈증 관리 가이드라인에서는 최대 용량의 스타틴으로도 LDL-C 또는 non-HDL-C의 목표치에 도달하지 못하는 심혈관질환자나 스타틴 불내성 환자, 가족형 고콜레스테롤혈증 환자의 LDL-C 강하를 위해 PCSK9 억제제 처방을 권하고 있다. 미국 심장학회 가이드라인에서는 스타틴과 에제티미브 병용요법으로 LDL-C 목표치에 도달하지 못하는 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자의 2차 치료 전략으로 PCSK9 억제제를 권고하고 나섰다.
유럽심장학회/동맥경화학회(ESC/EAS) 이상지질혈증 관리 가이드라인도 심혈관질환 고위험군, 가족형 고콜레스테롤혈증(FH), 스타틴 불내성(Statin intolerance) 환자에게 PCSK9 억제제를 권고하고 있는 상황이다.
이러한 글로벌 트렌드에 맞춰 국내에서도 올해 새로 개정된 이상지질혈증 치료지침 제4판을 통해 스타틴 치료에도 LDL-C 목표치에 도달하지 못할 경우에는 에제티미브나 PCSK9억제제와의 병용치료를, 스타틴 치료 후 이상반응이 발생할 경우에는 에제티미브나 PCSK9억제제 등의 치료제를 사용토록 권고하고 있다.
피터슨 교수는 "미국에서는 가이드라인 뿐만 아니라 실제 진료 현장에서도 스타틴 불내성 문제가 있거나 LDL-C 목표치를 달성하지 못하면 PCSK9 억제제를 병용 처방하고 있다"며 "최대 내약 용량의 스타틴 치료를 하고 있었음에도 불구하고 LDL-C 수치가 충분히 조절되지 않는 환자에게서 심혈관계 사건이 발생할 경우에는 그 즉시 PCSK9 억제제를 추가하고 있다"고 말했다.
이어 "한국에서의 프랄런트 처방 패턴은 먼저 출시된 다른 국가들보다 빠른 양상으로 전개될 것"이라며 "초창기에 사용한 국가들과 비교할 때 한국은 프랄런트의 유효성과 안전성 데이터가 훨씬 많이 축적된 상황에서 도입된 만큼 한국의 의료진들은 이미 입증된 결과들을 바탕으로 더욱 자신감을 갖고 처방할 수 있을 것"이라고 덧붙였다.
다만 피터슨 교수는 "심혈관질환은 사실상 전세계적으로 가장 많은 이들의 목숨을 앗아가고 있는 대표적인 질환 임에도 불구, 환자들의 권리를 확보하기 위한 노력은 부족한 상황"이라며 "우수한 LDL-C 감소 효과가 입증된 PCSK9 억제제를 필요로 하는 환자들이 소득수준에 상관없이 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이 학회와 보건의료전문가들이 해야 할 일"이라고 당부했다.