의료계의 적정수가에 대한 요구가 거세지고 있는 가운데, 건강보험공단이 적정수가에 대한 연구 강화를 위해 공단 직영병원 확대 및 패널 요양기관을 도입한다.
국민건강보험공단 강청희 급여상임이사는 2018년 출입기자 워크숍 에서 중점 업무현황 및 향후 추진 계획에 대해 브리핑하는 시간을 가졌다.
우선 공단은 정부의 보장성 강화 정책 지원 방안으로 올해 하반기 ▲뇌(해마), 뇌 경부혈관 MRI 급여화 ▲소아 충치치료(광중합형레진) 급여화 ▲하복부 초음파(충수, 소장, 대장 등)를 급여화할 계획이다.
초음파 급여화의 구체적인 계획은 ‘18년 12월 하복부 초음파, ‘19년 여성·비뇨생식기, ’20년 심장 및 흉부, ‘21년 근골격 두경부 혈관에 대해 급여화 할 방침이다. MRI는 ’18년 뇌·혈관, ‘19년 두경부, 복부, 흉부, 전신 특수, ’20년 척추, ‘21년 근골격계 부분을 급여화한다.
강 이사는 “이를 국민과 함께 설계하기 위해 국민참여위원회를 ‘12년부터 총 8차례 개최했다”며 “앞으로도 연 2회 지속 개최해 사회적 가치판단이 필요한 사안에 대해 국민의견을 수렴해 정책 결정시 참고할 것”이라고 말했다.
건강보험료의 효율적 지출 관리를 위한 방안에 대해서도 설명했다.
불법개설 의료기관, 면대약국 박멸을 위해 ‘09년~’17년까지 1,393개 개관, 2조 863억원(환수율 7.05%)을 환수 결정한 바 있다.
향후 계획으로는 ▲불법개설기관 근절 복지부 종합대책 실행 지원 ▲불법개설 의심기관 감지시스템 고도화 ▲불법개설 근절 사회적 네트워크 활성화 ▲공단 특별사업경찰권 도입 등을 추진할 계획이다.
이 밖에도 요양기관 부당청구건 관리 강화와 유관기관 정보공유 확대로 업무 효율화 및 재정누수 방지를 제고한다는 방침이다. 구체적으로는 고용노동부·근로복지공단·.소방본부와 함께 업무상 재해 관련 자료연계 산재은폐 협업조사와, 질본·식약처·.환경기술원 등과 환경오염 피해 등 역학조사 결과 자료연계 활용을 조사한다는 방침이다. 또한 심평원과는 자동차보험 진료비 심사자료 연계를 활용해 부당진료 적발 및 환수할 계획이다.
국민의료비 부담 완화를 위한 방안으로는 장애인보장구 급여제품 바코드 관리제를 도입해 올 하반기 수급자에게 급여제공을 실시할 예정이다.
현재 총 430개의 요양기관이 참여하고 있는 간호·간병 통합서비스도 확대한다. 앞으로는 간호인력 부족으로 사업 확대 둔화 추세를 감안해 지속적 확산을 위한 제도 개선을 실시할 방침이다. 본 서비스에 대한 사적 수발을 혼동해 무리한 요구가 빈번하므로 국민 인식 개선을 위한 홍보 활동을 펼친다.
이 밖에도 사업 제공기관을 대상으로 연도 단위별 사업실적을 평가해 건강보험재정을 투입하여 인센티브를 지급하는 한편, 제1형 당뇨환자 소모품 우선 급여(‘18년 하반기), 수면무호흡 등 수면장애질환자 양압기 보험제공(’18년 하반기) 등 가정에서 치료 받는 환자의 의료비 지원도 확대한다.
의료계와 가장 마찰이 많은 부분인 요양급여비 약가협상 부분에 대해 강 이사는 “향후 계획으로 현행 수가 객관적 분석체계 확립으로 향후 5년간 보상될 적정수가를 위한 합리적 근거를 제시할 것”이라며 “소통체계 활성화를 위해서는 수가체계, 수가협상방식 등 수가제도 개편을 위한 공론화를 추진할 방침”이라고 설명했다.
약가협상 부분에 있어서는 최근 생물의약품, 표적항암제 등 고가약제 도입 증가로 약품비 지출 증가를 비롯해 대체약제가 없는 독점적 지위를 이용한 약제의 협상 난이도 상승, 환자 치료에 반드시 필요한 약제의 가격인상 요구 및 공급 문제 발생 등이 이슈가 되고 있다.
이에 향후 추진방향으로 위험분담제 등 활용하여 고가 항암제 등 비급여 약제의 급여화 추진, 약가협상 합의서·계약서 정비로 신약의 공급 등 사후 관리 강화, 의약품 등재 후 임상적 자료 등 활용한 평가 및 사후관리 방안을 마련할 예정이다.
또한 공단은 적정수가 연구를 위해서는 급여전략기획단을 구성하여 운영하고 있다. 객관성, 신뢰성이 검증된 근거기반의 수가조정을 위해 향후 공단 직영병원의 확대를 추진한다. 수도권(일산병원 활용), 영남, 호남 등 3개 권역별 각1개 기관씩 확보할 예정이다.
또한 적정수가 산출을 위해 안정적·지속적 원가자료를 수집할 수 있는 원가기반 적정수가 산출을 위한 패널 요양기관도 도입할 예정이다. 이에 대한 공론화를 위한 올해 하반기 토론회 개최 및 패널 요양기관 확대를 거쳐 ’21년 6월 보건정책 활용과 환산지수 및 상대가치를 활용하는 완성기로 나눠 추진할 계획이다.