류마티스관절염은 염증성 관절염의 대표적 질환으로 만성적 관절파괴로 인한 관절불구를 초래할 수 있어 사회적 문제를 일으킨다. 특히 발병 연령이 30-50대에 주로 분포되어 경제적 활동에 영향을 초래할 수 있다. 최근에 의학 발전으로 인해 신약 개발이 속속 이루어지고, 그 중에서도 가장 괄목할 발전을 한 분야가 류마티스관절염을 비롯한 자가면역질환이다.
이런 치료제의 개발에 발 맞추어 치료 목표도 과거에는 단지 통증 감소 및 관절파괴를 지연시키는 단계에서 최근에는 임상적 관해를 목표로 한다. 임상적 관해는 관절 염증 및 통증, 부종의 감소 등 임상적 증상의 소실뿐 아니라, 혈액 염증수치의 정상화 및 엑스선 및 영상검사에서 연골 및 골 파괴의 진행이 멈춘 상태에 도달하는 것을 말한다. 이를 위해 치료 개념도 조기 진단과 더불어 강력한 면역조절제 도입을 가능한 빨리 함으로써 질병 진행을 억제하고, 관절 손상을 최소화하는 것이 최근 경향이다.
류마티스관절염 치료 약제는 크게 두 가지로 구분된다. 첫 번째는 증상조절약물(symptom relieving drug)로 여기에 속하는 약물로는 비스테로이드항염제 및 경구용 코티코스테로이드가 속한다. 두 번째는 구조기능개선약물로 흔히 DMARD(disease modifying anti-rheumatic drug)라 불린다. DMARD는 면역조절기능이 있어 류마티스관절염의 염증 진행과정에 작용하여 연골 및 골 파괴 억제 작용이 있어 장기적 치료에 적합하지만 치료 효과를 나타내는데 시간이 걸리는 단점이 있어 Slow Acting Drug으로 불린다. 반면에 비스테로이드항염제 및 스테로이드제제는 신속한 염증제거 및 통증 조절 효과가 있어 DMARD가 효과를 나타내기 전에 사용하는 소위 bridging drug으로 사용되고, DMARD가 효과를 나타내면 서서히 줄여 중단하는 경우도 많다.
DMARD에 대표적인 약제는 메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)로 류마티스관절염 치료에서 가장 핵심적인 약제로 알려져 있다. 일반적으로 경구 혹은 피하주사로 주 1회 10-25 mg투여한다. 이외에 자주 사용하는 DMARD로는 하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine, HCQ), 설퍼살라진(sulfasalazine, SSZ)이 있고, MTX단독요법에 실패한 경우에 이들 3제 약제 조합인 MTX+HCQ+SSZ triple combination이 사용된다. MTX와 유사한 작용을 가진 Leflunomide가 MTX를 사용할 수 없거나 혹은 불응성인 경우 단독 혹은 병합으로 사용할 수 있다. 최근 calcineurin inhibitor인 Tacrolimus가 MTX불응성인 경우 MTX와 병합할 수 있는 새로운 DMARD로 주목을 받고 있다.
상기 열거한 DMARD와 구분해서 염증 증폭반응에 관여하는 사이토카인을 억제하거나 면역세포인 T, B세포를 억제하는 약제가 개발되었고 생물학적 공법으로 제조되어 이를 생물학적 DMARD(biologic DMARD)로 명명하여 기존 DMARD(non-biologic DMARD)와 구분하기도 한다. 생물학적 DMARD의 대표적인 약제는 종양괴사인자(tumor necrosis factor, TNF)억제제이고, 금세기 들어 류마티스관절염 치료에 혁명적인 약제라 할 수 있다. 이외에도 IL-6차단제 등이 개발되어 임상에서 사용되고 있고, B세포 차단제인 리툭시맵, T세포 활성억제제인 아바타셉트 등이 있다. 이들 생물학적 DMARD는 기존 DMARD의 단점인 효과가 느리게 나타나는 점을 극복하여 신속하게 염증을 억제하고 장기적으로도 관절파괴를 억제하는 효과가 보다 강력한 것으로 입증되었다. 하지만 고가의 약제이고 국내보험급여기준도 까다로운 점을 고려하면 기존 DMARD에 실패하거나 불량 예후인자(다발성관절침범, 항CCP항체 양성, high titer rheumatoid factor, high CRP)가 많은 경우에 고려할 수 있는 2차약제로 인정된다.
류마티스 관절염의 치료 목표는 임상적 관해 유도에 있다. 임상적 관해를 평가하기 위해서는 관절 평가, 염증척도의 혈액검사, 환자 및 의사의 치료반응에 대한 견해를 종합해야 하는데 가장 널리 사용되는 것이 DAS28이다. DAS28은 흔히 침범하는 28개 관절 부위의 압통 관절수, 부종관절수, 환자 자신의 관절염에 대한 전체 평가(Visual Analog Scale, VAS) 및 ESR/CRP와 같은 염증 지수의 중증도를 바탕으로 계산된다.
표 1. DAS28 점수에 따른 류마티스관절염 질병활성도 구분
| DAS28=0.56*√(28TJC) + 0.28 * √(28SJC) + 0.70*Ln(ESR/CRP) + 0.014*VAS | |
| DAS28 score | Disease activity |
| <2.6 | Remission (관해) |
| >2.6 to <3.2 | Low disease activity (경증) |
| 3.2-5.1 | Moderate disease activity (중등도) |
| >5.1 | High disease activity (중증) |
임상적 관해에 도달하기 위해서 환자 평가를 매 3개월마다 시행하여 최소한 low disease activity를 유지하도록 치료약제를 조절해서 궁극적으로 관해에 도달할 수 있도록 하는 T2T(Treat to Target)개념이 도입되었다.
이를 위해서는 초기부터 MTX를 포함한 DMARD치료를 시작하고 DMARD병합 치료를 권고하고 있다. 예후 불량인자가 있는 경우에는 생물학적 DMARD치료도 적극 고려하는 것이 주안점이다.
