매년 사무장병원으로 1조 3천 억 원의 건보재정이 누수 되고 있는 것으로 나타났다.
국민건강보험공단 김문수 의료기관지원실장은 2일 출입기자협의회와 가진 브리핑에서 이와 같은 내용을 밝혔다.
건보공단은 현재 중기 재정 건전화를 위해 2020년부터 2026년까지 불법 개설 의심 요양기관에 대한 단속 강화를 진행하고 있다. 이에 따라 최근 3년간 489개소 2조 8,900억 원을 적발하여 수사의뢰하는 성과를 이뤘다. 이는 연평균 216개소, 1조 3천억 원에 달하는 수치다.
이에 대해 김 실장은 “연평균 누수되는 1조 3천 억 원은 매년 체결하는 수가협상의 추가소용비용 보다 높아 수가협상에도 어려운 요인으로 작용한다”며, 또한 “해당 급여비용이 의료인이 아닌 일반인인 사무장에게 지급되고 있으므로 의료기관 경영악화가 가중될 수 있으므로 필히 근절돼야 한다”고 강조했다. 이에 공단은 최근 코로나19와 같은 감염병 유행시에도 행정조사를 실시할 수 있는 ‘비대면 행정조사 매뉴얼’을 개발했다.
또한 불법개설기관 감시시스템(이하 BMS 시스템)은 AI기술 도입 등 고도화를 통해 불법개설 의심기관을 발굴하는 데 활용하고 있다. BMS시스템을 통한 적발률은 57.6% 수준이며, 적발률 향상을 위해 매년 신규지표 개발로 기존 지표(40)개를 고도화하고 있다. 이에 대해 김 실장은 “BMS 시스템은 ‘22년 고도화 작업을 통해 시스템 내 AI 기술 기반 예측모델을 추가했다”며 “이는 과거 적발된 불법개설 기관의 특징 등을 딥러닝하여 현재 운영 중인 요양기관 중 이와 유사한 특징을 보이는 의심기관을 주기적으로 감지 및 발췌하여 조사대상 기관을 발굴하는데 활용되고 있다”고 전했다.
이같이 요양병원 모형으로 발굴한 불법개설 의심기관(41개소)에 대해서는 ‘22년 12월부터 시범조사 진행 중에 있으며, 병원·의원모형으로 발굴한 불법개설 의심기관 150개소에 대해 ’23년 하반기에 시범조사 예정이다.
이에 대해 "AI기반 예측모델 운영을 통해 조사준비단계를 지원하여 조사준비 시간 단축과 업무의 생산성을 향상하고, 또한 예측모델로 발굴한 해당 용양기관의 주요 의심정보를 현장조사 담당자들에게 제공하여 불법개설기관 적발률 향상에 기여하고 있다”고 말했다.
또한 IT활용 자료 송·수신시스템도 구축하고 있다. 공단 포털시스템을 활용하여 의료기관과 자료 송·수신함으로써 비대면 조사환경을 구축하고 있는 상황이다. 올해는 의원급 및 약국 위주 시범운영 예정이며, 내년에는 이를 바탕으로 시스템 개선을 통해 확대할 방침이다.
한편, 의료기관지원실은 올해 불법개설기관 차단, 징수율 확대를 위해 새로운 사업 및 기존 사업 강화를 추진하다.
우선 징수율 제고를 위해 ‘은닉재산 포상금 제도’가 처음 추진된다. 올해 6월부터 불법개설기관 부당이득금 납부자의 은닉재산을 신고한 경우 20억 원 이하의 포상금액이 지급된다.
건보법 개정을 통해 체납자 압류시기도 획기적(5개월->1개월)으로 단축한다. 검찰에 기소된 시점에 체납자의 재산을 압류하여 재산처분 행위를 사전에 방지하고, 신속한 압류로 채권을 확보할 방침이다. 이를 위해 행정조사 단계에서 확인된 재산을 징수와 연계하여 검찰 기소시점에 즉시 압류가능 하도록 협업체계를 구축할 방침이다.
이밖에도 다변화 기법을 활용한 불법개설기관 징수를 강화할 방침이다.
올해부터는 현장 징수 강화 위해 작년 1월부터 특별징수추진단을 구성했으며, 수사관 출신 등 전문성 높은 직원을 배치하여 현장 징수강화를 비롯해, 사해행위 추소 소송 확대와 사회적 압박을 통한 납부 유도를 강화할 방침이다.
특사경 제도도 지속적으로 추진한다. 2020년 3개 의원실에서 입법 발의한 ‘사법경찰직무법 개정안’은 현재 법사위 법안심사 1소위 계류 중이다. 김 실장은 “특사경은 개정안이 통과 될 때까지 추진할 예정”이라며 “초반보다 인식 개선 많이 됐으므로 연내 법안 통과를 위해 설득과 다각적 홍보를 진행할 예정”이라고 밝혔다.
공단은 자진신고 의료인에 대해서는 혜택을 주고 있다. 보험급여심의위원회 의결에 따라 요양급여 비용 환수결정금액의 최대 75%까지 감면하고 있으며, 수사 기관에 ‘불처벌 의견서’를 제출하여 형사처벌이 완화하도록 지원하고 있다. 그러나 현재 자진신고 건은 3건이며, 3명은 각각 불법환수결정금액의 70%, 75%, 60%를 감경 받았다.