대법원은 실손의료보험은 피보험자가 질병이나 상해로 인하여 병원에서 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 등에서 의료비 명목으로 지출한 진료비 및 처방조제비를 보상하는 손해보험의 일종으로 본다.
국민건강보험법은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 다만 법정 비급여 진료행위에 대해서는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이에서 결정하도록 하고 있다. 법정 비급여 항목이 아닌 임의 비급여 진료행위의 경우에는 예외적 요건을 갖추지 않은 한 위법하다. 실손의료보험은 통해 국민건강보험에서 보장하는 요양급여항목을 넘어선 비급여 항목까지 보장받을 수 있지만 임의 비급여의 경우에는 원칙적으로 예외적 요건을 갖추지 않는 한 보장대상에서 제외하고 있다.
문제가 된 것은 스테로이드제 중 하나인 트리암시놀론 주사 치료이다. 환자들은 A병원에서 비염개선을 위해 트리암시놀른 주사치료를 받았다. 이후 실손의료보험에 가입한 환자들은 보험사에 보험금을 청구하였고, 보험사는 이를 지급하였다.
그런데, 보험금 지급 이후 보험사는 트리암시놀른 주사치료는 임의 비급여 진료행위에 해당하고, 이는 국민건강보험법에 위배되는 무효행위이므로 이를 반환하여야 한다고 주장하면서, A병원이 환자들로부터 받은 진료비는 부당이득으로 환자에게 반환하여야 하고, 환자들은 이를 보험사에게 반환하여야 하는데, 이를 직접 보험사에게 지급하라며 채권자대위권을 이유로 A병원에 직접 소를 제기하였다.
민법제404조에서 채권자대위권 행사의 요건을 정하고 있다. 채권자대위권은 법리상 복잡하기는 하나, 쉽게 말하면 채권자 A가 자신의 채권을 만족하기 위해 채무자 B가 C에게 가지고 있는 채권을 A가 B대신 행사하여 그 채무를 이행하라는 것이다. 대법원은 채권자대위권을 ‘채무자의 일반 재산의 감소를 방지하여 책임재산을 보전하기 위한 제도’라고 본다.
채권자가 대위권을 행사하기 위한 요건 중 하나로 자신의 채권을 보전할 필요성이 있어야 한다. 대법원은 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 되는 등 특별한 사정이 있는 경우에는 보전의 필요성을 인정할 수 없다고 한다. 위 사건에서 대법원은 전원합의체 판결을 통해 보험사는 채권자대위권을 행사할 수 없다고 보았다.
대법원은 2022. 8. 25. 전원합의체 판결에서 ‘임의 비급여 진료행위가 무효인 경우 보험사는 보험가입자인 환자에게 직접 보험금의 반환을 청구할 수 있으며, 단순히 채권회수의 편의나 실효성을 이유로 채권자대위권을 행사할 수는 없다’고 하였다. 보험사가 위법한 임의 비급여 진료행위에 대해 보험금을 지급하여 부당이득반환청구를 하는 것은 실손의료보험계약에서 정한 보험금 지급요건을 충족하지 못하였다는 것을 이유로 하는 것이고, 환자가 요양기관을 상대로 위법한 임의 비급여 진료행위에 대해 지급한 진료비를 청구하는 것은 강행규정인 국민건강보험법을 위반하여 진료계약이 무효라는 법리적 판단에 기초한 것으로 위 두 채권은 각자의 의사에 따라 체결한 완전히 독립된 별개의 계약에서 정해진 내용이라는 것이다. 나아가 보험사가 보험금을 잘못 지급한 것은 전형적인 보험영업상의 손실에 해당하므로 이를 허용하면 피보험자인 환자의 자력과 관계없이 일반채권자에 우선하는 사실상의 담보권을 부여하는 것이어서 부당하다고 한다.