올해 4월 협상제외 기준이 변경된 사용량-약가연동 유형다 협상이 완료된 가운데, 지난해 보다 인하율은 감소, 재정 절감액은 증가한 것으로 나타났다.
건강보험공단 약제관리실 정해민 실장은 23일 전문기자협의회와 가진 브리핑에서 이 같이 밝혔다.
건강보험공단 약제관리실은 올해 상반기 총 76품목 약가협상을 실시했으며, 그중 75품목 합의 1품목이 결렬되었다고 밝혔다. 정 실장은 “결렬약제는 2023년까지 공급이 불가하다는 사유로 최종 결렬됐다”며 “현재는 복지부로부터 협상명령을 받은 신약 협상이 모두 완료되어 진행 중인 건은 없다”고 전했다.
특히 최근 마무리된 사용량-약가연동 ‘유형다’ 협상결과는 총 37개사 53개 동일제품군 175개 품목 중, 52개 제품군 173개 품목에 대한 합의가 이루어졌고 나머지 1개 제품군은 2개 품목을 재협상할 예정이다.
최근 협상을 완료한 정 실장은 “협상 완료된 품목의 평균 인하율은 작년보다 감소했고, 재정 절감액은 작년보다 증가한 것으로 확인되고 있다”며 “조만간 구체적 금액을 공개할 예정”이라고 밝혔다. 지난해는 59개 제품, 128개 품목, 평균 인하율 6.7%이며, 재정절감액은 267.4억 원 이었다.
공단은 지난 4월 사용량-약가 연동협상 제도의 취지를 고려해 보험 재정영향이 큰 약제를 중심으로 협상 대상을 선정하여 약품비 지출 관리 기전으로서의 역할을 제고하기 위해 협상제외기준을 개정한 바 있다.
기존에는 청구금액 15억원 미만인 품목 또는 상한금액이 동일제제 산술평균가보다 낮은 약제의 경우 사용량-악가 연동제도 적용 대상에서 제외됐다. 그러나 이번 개정에서는 산술평균가 90% 미만과 청구액 합계 20억 상향으로 조정됐다.
이에 따라 ‘산술평균가 90% 미만 조정’으로 추가되는 약제의 동일제품군 평균 청구액은 약 162.3억 원, ‘청구액 합계 20억 상향’으로 제외된 약제의 평균청구액은 약 17억 원인 것으로 나타났다. 이에 정 실장은 “지침개정의 목표와 같이 청구금액이 적은 약제의 협상 제외로 인한 행정비용 감소 등 보험재정 영향이 큰 약제의 사후관리가 확대된 부분을 확인할 수 있었다”고 전했다.
한편, 약제관리실은 올해 신약협상 분야에서 초고가 원샷치료제인 킴리아와 졸겐스마를 급여 목록에 등재한 바 있다. 이는 “해외사례 벤치마킹 등을 통해 성과기반 환급형이라는 새로운 유형의 위험분담제를 약가협상에 적용하여 제약사와 협상타결에 성공했다”고.
그러나 일각에서는 노바티스의 척수성 근위축증 치료제 ‘졸겐스마’의 건강보험 적용에 따라 건보혜택을 받으려는 외국인들의 무분별한 입국에 따른 무입승차 및 ‘먹튀’에 대한 우려도 제기되고 있는 상황. 이에 대해 “졸겐스마의 투약 대상은 생후 9개월 미만”이라며 “척수성 근위축증이 대부분 생후 4개월 쯤 진단을 받는 것을 고려하면 입국 이후 6개월 이상 체류해야 건강보험 지역가입자 자격을 취득할 수 있으므로 건강보험 가입 시점에서는 이미 생후 10개월을 넘겨 투약 대상에 해당되지 않기 때문에, 이는 물리적으로 어렵다고 생각한다”고 설명했다.
약제관리실에 따르면 2021년 기준 약제비 지출이 21조 2,097억 원으로 총 진료비의 24% 비중을 차지하고 있으며, 전년 대비 1조 2,981억 원 증가하여 6.5% 증가했다. 약제관리실은 이렇게 증가하고 있는 약제비를 보험자로서 적절히 관리하여 건강보험 지속가능성을 확보하는 것이 목표이고 업무 추진 방향이라고 전했다.
이 일환으로 신규 진입 신약에 대해 환자 단위 성과기반 환급 등 위험분담계약의 다양화, 예상청구액 설정방식 고도화, 경제성평가 생략 약제에 대한 합리적 협상방안 도출 등을 통해 합리적으로 약가를 관리할 계획이다.
또한 약제 등제 이후에는 사용량-약가협상제도를 보다 합리적으로 개선하고자 한다며, 협상대상 선정기준 및 협상 참고산식 등을 보다 정교화하고, 협상대상 선정시 관리단위를 동일제품군에서 동일 성분군·효능군 등으로 확장하는 방안을 검토하는 등 거시적 약품비 관리 기반을 마련할 방침이다.
또한 제네릭 약제에 대해서는 “’23년까지 대부분 약제에 대해 공급 및 품질관리 의무협상을 완료하여 공급 및 품질 이행관리를 통해 약제의 차질 없는 공급과 환자보호에 힘쓸 계획”이라고 밝혔다.