SGLT-2 억제제를 중심으로 당뇨병 치료 패러다임이 진화하고 있다.

최근 업데이트 된 미국당뇨병학회(ADA)의 ‘당뇨병 가이드라인(Standards of Medical Care in Diabetes : 2022 Abridged for Primary Care Providers)’에서는 동맥경화성 심장질환(ASCVD)이나 심부전(HF), 만성신부전(CKD)의 경우 기본 치료제인 메트포민 외에도 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제(RA) 등의 치료제 사용을 권고하였다. 전반적으로 합병증 위험을 줄이는 포괄적 접근 방식이 강조되고 있는 것이다. 또한 만성신질환에 대한 관리를 강화한 것도 특징이다. 만성신질환 관련 섹션을 미세혈관 합병증에서 별도의 영역으로 분리해 권고사항을 보다 세부적으로 조정했는데, 모든 당뇨병 환자에게 최소 년1회 UACR과 eGFR 검사를 권고했고, eGFR(사구체여과율)이 25 mL/min/1.73㎡ 이상이거나 urinary albumin creatinine이 300 mg/g 이상인 경우 SGLT-2 억제제를 권고했다.

이는 고혈당이 지속될 경우 다양한 기관에 심각한 합병증을 유발하는데, SGLT-2 억제제의 경우 심혈관질환이나 만성신질환, 심부전이 동반된 당뇨병 환자에서 추가적인 혈당조절 효과 외에 심혈관질환 발생 예방이나 심부전으로 인한 입원, 신기능 저하 방지 등의 이득을 함께 기대할 수 있기 때문이다. 

국내에서는 SGLT-2 억제제 가운데 포시가가 처음으로 승인됐다. 포시가는 DECLARE-TIMI 58 연구를 통해 2형 당뇨병 환자에서 심혈관 및 신장 이득을 확인한 바 있다. 또한, 당화혈색소(HbA1c) 수치를 지속적으로 감소시킬 뿐 아니라 체중과 혈압 감소 작용을 보이고 설포닐유레아 대비 저혈당 발생률이 낮다는 특징을 갖고 있다.

DECLARE-TIMI 58은 2형 당뇨병 환자 중 심혈관계 질환 과거력 없이 위험인자를 지닌 1차 예방 환자군과 과거력이 있었던 2차 예방 환자군을 대상으로 진행된 연구다. 해당 임상은 심혈관질환 과거력 없이 위험인자만 보유한 2형 당뇨병 환자가 대거 포함됐다. 포시가는 심혈관질환 과거력이 없는 2형 당뇨병 환자를 과반수 이상(59.4%) 포함해 심혈관계 안전성을 확인했으며, 심혈관계 1차 예방 이득을 밝히는데 중요한 역할을 했다. DECLARE-TIMI 58은 SGLT-2 억제제 계열 중 최대 규모이자 최장 기간 진행된 CVOT(Cardiovascular Outcome Trial) 연구로, 2형 당뇨병 환자에서 위약 대비 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환으로 인한 사망 위험을 17% 감소시켰다. 유의한 신장 보호 이득과 알부민뇨 감소 이득을 확인하기도 했다. 

포시가는 더불어 DAPA-HF와 DAPA-CKD 연구를 통해 2형 당뇨병 유무와 관계없이 만성심부전과 만성신장병 환자를 대상으로도 위약 대비 우월한 치료 효과를 나타내며 만성심부전과 만성신장병 치료제로 허가 받았다. DAPA-HF 연구를 통해서는 2형 당뇨병 유무와 관계없이 만성 심부전 환자의 심혈관 질환으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험성 감소 및 안전성을 확인했으며,  DAPA-CKD 연구에서는 만성신장병 환자를 대상으로 당뇨병 유무와 관계없이 위약 대비 eGFR 50% 이상 감소, 말기 신부전 발병, 심혈관질환으로 인한 사망 및 신장 관련 사망 위험을 당뇨병 환자, 비당뇨병 환자에서 각각 약 36%, 50% 줄여 1차 평가변수를 충족했다.

성균관의대 강북삼성병원 당뇨병 센터장 이원영 교수는 “최근 SGLT-2 억제제들이 당뇨병을 넘어 심장과 신장에서도 유의한 이득을 입증하며 많은 의료진과 환자분들의 관심을 받고 있다”며 “최근 Top line에서 유효성을 입증한 포시가의 박출량 보존 심부전 임상(DELIVER)의 결과에도 큰 기대를 하고 있다”고 전했다. 이어 “당뇨병 환자의 심장, 신장 질환의 예방부터, 당뇨병, 만성심부전, 만성신질환 치료까지, 3가지 질환을 통합적으로 관리할 수 있는 마스터키가 생긴 셈” 이라고 덧붙였다.