심평원이 40여 년간 유지해 온 건별 심사체계를 분석심사로의 변화를 추진하고 있는 가운데, 3년 간의 분석사업을 진행해 온 결과가 발표됐다.
건강보험심사평가원은 분석심사 본 사업 설명회를 27일 서울엘타워에서 개최했다. 설명회에는 대한병원협회, 대한의사협회, 대한의학회, 보험심사간호사회, 심사평가혁신실, 진료심사평가위원회 등 관계자들이 참석한 가운데, 분석심사 선도사업 개요 및 실제 운영성과 등에 대해 알렸다.
박영희 심사평가혁신실장에 따르면, 심사체계의 개편은 지난 40여 년간 유지한 심사, 근본적 전환의 필요성에 대두됨에 따라 ‘18년 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 심사평가체계 개편 방안이 수립되면서 본격 진행이 시작됐다.
개편 중심 내용은 환자중심, 의학적 근거기반 진료비 심사체계 전환과 의료의질·효율성 향상을 균형있게 도모하는 가치기반 심사체계로 이행을 골자로 하고 있다.
이러한 목표 아래 ‘19년 분석심사 선도사업 실시를 시작으로, ’21 자율형 분석심사 선도사업 실시(뇌졸중 입원 영역)에 이어 ‘21년 주제별 분석심사 항목을 만성신장병, 폐렴으로 확대했으며 ’22년 1월 자율형 분석심사 항목을 확대(중증외상 입원 영역)했다.
주제별 분석사업 대상 질병의 경우 2019년 고혈압, 당뇨, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술에서 2021년 만성신장병, 폐렴이 추가됐으며, 2022년에는 우울증과 견관절질환 수술이 추가될 예정으로 총 9개 질환으로 적용 대상이 확대될 예정이다.
선도사업 기간 동안 심사위원회는 전문분과심의위원회(SRC) 및 전문가심사위원회(PRC)로 총 33개 위원회가 구성된 가운데 총 568회 회의 개최, 30,954건의 안건 논의, 85기관 심층심사를 진행했다.
사업 중 분석지표 76항목 및 보조지표 36항목을 개발했으며, 임상영역 모니터링 지표 2항목을 개발했고, 현재 비용영역 세부 분석을 위한 보조지표를 개발 중이다.
급여기준 등 제도 개선과도 연계하여 지난해 골대체제 고시, 슬관절치환술 복잡 기준에 대해 행정해석 등 2항목 개선을 건의한 데 이어 올해는 슬관절치환용술 치료재료의 심사지침 개선 건의를 진행했다.
그렇다면 주제별 분석심사 선도 사업의 실제 성과는 어떠할까.
결과적으로 만성질환, 슬관절치환술, 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환의 임상 지표가 모두 향상된 것으로 나타났다. 구체적으로 만성질환은 ‘18년 42.3%->43.2%로 방문지속 환자 비율이 증가했는데, 이에 대해 박 실장은 “만성질환의 경우 실제 지속 방문하여 지속적으로 진료를 받는 것이 중요하므로 1% 향상도 의미 있는 것으로 본다”고 설명했다. 이어 슬관절치환술에서 권고하는 예방적 항생제 투여율이 80.0%->81%로, 고혈압의 처방지속 환자 비율이 88.5%->88.7%, 당뇨병의 당화혈색소 검사 시행률이 50/0%->59.4%, 천식의 ICS 처방 환자 비율이 16.7%->33.3%, 만성폐쇄성폐질환의 흡입기관지확장제처방 환자 비율이 77.8%->100%로 향상됐다.
또한 만성질화 환자의 응급실 이용률은 고혈압 10.0%->0.08%, 당뇨병 0.44%->0.33%, 천식 0.37%->0.26%, 만성폐쇄성폐질환 1.45%->0.95% 감소했다.
그동안 사업 진행에 따른 SRC·PRC 위원들의 종합소견으로는 “만성질환에 대해서는 근거 기반의 자율적 진료 보장 및 개선을 유도하여 의료의 질과 비용을 함께 관리가 가능하다고 판단했다”며, “슬관절 치환술에 있어서는 분석심사의 방법·기준 체계 확립, 임상 질과 심사 일관성의 향상, 비용측면 적정성과 수준 유지에 기여했다”고 평가됐다.
앞으로 사업의 추진일정에 대해 박 실장은 “6월 중 ‘국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙’ 개정 입법 예고 및 관련 고시 개정의 행정예고를 진행한다”면서 “이를 통해 분석심사 선도사업에 대한 법적근거를 규칙에 담아서 이를 근간으로 고시, 지침을 운영해 나갈 것“이라고 밝혔다.
이어 당뇨병 전문분과심의위원회 이덕철 위원장(연세대 가정의학교실)은 ‘가치 기반 분석심사의 미래와 과제’에 대해 강의를 진행했다.
이 위원장은 특히 내 만성질환에 대한 생활습관 교육 등 지속적.체계적 관리가 미흡하며 6개월 이상 장기투약이 많으며 치료 이외에 상담 등 다양한 방식의 관리기제가 부족하다고 지적했다. 특히 고령화로 인해 만성질환이 증가에 따라 합병증이 증가하고 삶의 질이 저하되며 의료비용 상승되는 상황에 따라 심사방법의 근본적인 변화가 필요하다는 것.
즉, 의료 전문성과 자율성을 존중하고 책임있는 진료를 보장하는 새로운 관리방식이 필요하다며 가치기반 심사의 필요성을 강조했다.
한편, 그동안 전문심사위원회가 당뇨병을 대상으로 의료기관 질향상을 위한 활동에 대해 소개했다. 당뇨병 대상의 교과서 6종, 진료지침 7종의 의학적 근거자료를 제공했고, 질 낮은 기관에 대해서는 분석심사 선도사업 제도 안내, 주제별 지표 설명 및 대상 명세서 기준·지표결과 안내, 표준치료에 대한 진료지침을 등을 서면중재, 유선중재, 대면중재 방식으로 제공했다.
이에 “당뇨병 임상영역의 질이 향상된 기관은 전체 61기관 중 31기관(50.%)였다”며 “지역 전문가의 중재를 통해 일부 효과를 확인했으나 약 50%의 기관은 의료질 관리가 필요하다”고 분석했다.
이 위원장은 가치기반 심사의 미래에 대해 ”만성질환 합병증 관리를 통한 국민 삶의 질 향상과 의료비의 효율적 관리가 필요하다”고 전망했다. 이어 “이는 심평원의 분석심사만으로 되는 것이 아니다”라며 “국민은 만성질환에 대해 자기주도적인 노력을 해야 하고, 의료계는 공통 목표를 찾기 위해 1차 개원의들이 관심을 갖고 참여해서 평가기반, 지침에 대한 노력, 연구결과 의견 모아서 공통목표 이뤄야 하며, 정부는 낙후된 1차 의료 활성화를 시킬 수 있는 지원이나 보상 체계에 대해 연구해야 하고. 심평원은 세밀하게 연구 분석해야 한다”고 전했다.
이어진 질의응답 시간에는 의료 현장에서의 궁금증이 이어졌다.
한 병원 관계자는 폐렴의 경우 적정성 평가와 함께 중복으로 분석심사 업무가 진행되면서 피로도가 있다며, 통합할 수 있는 방안에 대해 질문했다.
이에 대해 박 실장은 “오히려 이중 작업을 방지를 위해 적정성 평가와 연계하고 있는 것”이라며 “적정성 평가는 2년에 한번 하는 것으로 연속성은 없다”면서 “적정성 평가를 일부 활용하되, 시의성 있는 중재를 위해 현재 자료에서 분석 지표를 활용해 모니터링 할 필요가 있다는 논의가 됐다”고 전했다. 이어 폐렴의 경우 이번에 2번 정도 분석이 진행된 만큼 모형의 개선이나 지표의 개선의 필요가 있었으며, 이를 바탕으로 장기적으로는 논의를 통해 보완해 나가얄 부분으로 생각된다고 답했다.
이덕철 위원장도 “전문위원회에서 당뇨의 경우도 적정성 평가와 합쳐야 하는 것 아니냐는 의견이 나왔지만, 아직 제도의 속도가 붙지 않은 상황이라 진행 상황을 보며 논의가 더 필요한 부분”이라고 설명했다.
