20. 당뇨병성신증
배경
1. 자연 경과
당뇨병성신증은 당뇨병환자의 20-40%에서 발생하며 말기신부전증의 가장 흔한 원인이다. 지속적인 알부민뇨는 제1형 당뇨병에서 신증의 초기단계로 나타나며, 제2형 당뇨병에서는 신증 발생의 지표일 뿐 아니라 심혈관질환의 위험도를 나타내는 지표이기도 하다. 그러나 소변알부민/ 크레아티닌비(urinary albumin-to-cre�atinine ratio, UACR)가 30-299 mg/g인 제1형 당뇨병 환자의 약 40%에서 알부민뇨가 사라지기도 하며, 30-40%에서는 5-10년의 추적관찰 동안에도 심한 알부민뇨(UACR 300 mg/g 이상)로 진행하지 않았다. 그러나 지속적인 알부민뇨를 보이는 환자는 말기신부전증으로 이행될 수 있다.
2. 당뇨병성신증의 진단
알부민뇨는 무작위 소변에서 알부민과 크레아티닌의 비(UACR)를 측정한다. 몇 시간에서 24시간 동안 소변을 모으는 방식은 번거로울 뿐만 아니라 정확도를 높이지도 않는다. 무작위 소변에서 크레아티닌 없이 알부민만을 측정하는 방법은 저렴하지만, 소변의 농축도에 따라 위음성과 위양성이 있을 수 있다. 소변알부민배설의 변동성 때문에 6개월 동안 3회의 검사에서 적어도 2회 이상 증가되어 있어야 알부민뇨라고 확진한다. 염증, 발열, 24시간 이내 운동, 심부전, 심한 고혈당이나 고혈압은 신손상 여부와 무관하게 UACR을 증가시킬 수 있다. UACR은 연속변수이므로, 미세알부민뇨(30-299 mg/g)와 거대알부민뇨(300 mg/g 이상)란 용어는 더 이상 사용하지 않는다. 알부민뇨는 UACR이 30 mg/g 이상일 때로 정의한다.
사구체여과율은 혈청 크레이티닌을 이용한 공식으로 계산하는데, 일반적으로 Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)법을 이용한다. 통상적으로 사구체여과율 60 mL/min/1.73m2 미만을 비정상으로 진단한다. 혈청 크레아티닌은 근육량에 의해 영향을 많이 받으므로, 고령이나 근육량이 감소한 상태에서는 정확도가 낮아진다. Cystatin C는 이러한 제한점이 없어서 노인에서 유용하게 사용되고 있으며, 최근 크레아티닌과 Cystatin C를 병합한 eGFR 계산식의 정확도가 우월하다는 보고도 있어서 앞으로 더 많은 사용이 예측된다.
당뇨병성신증은 다른 신손상의 원인이 없는 상태에서 알부민뇨 존재 또는 사구체여과율의 감소로 진단한다.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)는 알부민뇨와 사구체여과율을 결합하여 만성 신질환의 단계를 분류하였다(표 20-1).
3. 급성신손상
급성신손상은 빠른 기간 동안 사구체여과율의 급격한 감소를 의미한다. 당뇨병환자들은 급성신손상의 위험이 높은데, 이는 기존에 존재하던 만성신질환이나 신손상을 일으킬 수 있는 비스테로이드 항염증제, 신혈류를 감소시킬 수 있는 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제 등에 의해 발생할 수 있어 치료에 주의를 요한다.
4. 추적검사
UACR과 사구체여과율은 당뇨병성신증의 조기 발견, 진행의 모니터링, 동반된 신질환 파악, 만성 신질환의 합병증, 신장내과 의뢰 등의 판단을 위하여 최소 1년마다 검사하며, 이상이 있을 경우 더 자주 평가한다. 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제 사용 시에는 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로, 혈청칼륨 수치를 모니터링한다. 사구체여과율 60 mL/min/1.73 m2 미만인 경우 신독성 약물에 노출을 최소화해야 하며, 만성신질환의 합병증을 선별검사해야 한다(표 20-2).
5. 치료
1) 영양
당뇨병성신증이 있는 환자에게서 단백질 섭취 제한이 알부민뇨의 진행, 사구체여과율의 감소, 그리고 말기신부전의 발생을 줄인다는 연구들이 있고, 과도한 단백질 섭취는 알부민뇨 증가와 빠른 신기능 저하를 야기하므로 하루 권장량인 0.8 g/kg을 유지하도록 한다. 그러나 0.8 g/kg 이하의 저단백식사는 사구체여과율 감소나 심혈관질환 예방에 도움이 되지 않으므로 권고하지 않는다.
2) 혈당조절
대규모의 전향적 연구에서 제1형과 제2형 당뇨병 모두 정상에 가까운 혈당을 유지하는 것을 목표로 한 적극적인 당뇨병 치료가 알부민뇨 발생과 사구체여과율 감소를 지연시키는 것으로 나타났다. 최근 많이 사용되고 있는 sodium-glucose cotransporter 2 억제제는 Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose, (EMPA-REG)나 Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS)와 같은 대규모 임상연구에서 알부민뇨 감소와 사구체여과율 감소 억제효과가 보고되었다[9,10]. 일부 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제의 신장 보호 효과도 보고되었으며, 역시 대규모 연구에서 입증되었다. 그러나 위의 임상연구들에서 신증의 진행은 이차종말점(endpoint)이었다는 제한점이 있다.
3) 혈압조절
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서 혈압조절이 당뇨병성신증의 발생을 억제하는 강력한 증거를 보여주었다. 당뇨병에서 심혈관사망과 신증 진행을 억제하기 위해 혈압을 140/90 mm Hg 미만으로 조절할 것으로 권고한다. 그러나 혈압을 130/80 mm Hg 이하로 더 철저히 조절하는 것은 부작용을 고려했을 때, 효과가 더 크다고 생각되는 환자에게서 고려할 수 있다.
사구체여과율이 60 mL/min/1.73m2 미만이고 UACR이 300 mg/g 이상의 알부민뇨가 있는 당뇨병 환자의 혈압치료제로, 신증 진행에 억제 효과가 규명된 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신II 수용체차단제가 권고된다. UACR이 30-300 mg/g인 환자에게서 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제가 알부민뇨의 진행을 억제한다고 밝혀졌으나, 만성신부전으로의 진행을 억제하는지는 명확하지 않다. 반면 알부민뇨와 고혈압이 없는 제1형 당뇨병환자에게서 안지오 텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제는 당뇨병성 신증의 발생을 억제하지 못해 일차예방 목적으로는 권고되지 않는다. 레닌-안지오테닌계억제제 간의 병합치료(안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제 또는 광물코르티코이드억제제 또는 레닌억제제 병합)가 알부민배설 감소에 효과가 있다는 보고가 있으나, 심혈관질환에 부가적인 효과가 없을 뿐만 아니라 고칼륨혈증이나 급성 신손상 같은 부작용 증가로 인해 권고되지 않는다.
6. 전문가에게 의뢰
신증의 원인이 불분명하거나, 신증과 관련된 여러 대사적 이상의 치료가 어려울 경우, 또는 사구체여과율이 30mL/min/1.73m2 미만으로 신대체요법을 고려 중일 때 신장내과 전문의에게 의뢰한다.
