의료기관평가인증원이 ‘수술/시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 항혈전제 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제가 중단되어 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.
항혈전제 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제를 중단하여 환자에게 심각한 위해를 발생시킬 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 수술/시술 전 환자의 의약품 복용력을 필히 확인하고, 항혈전제를 복용 중인 환자에게 수술/시술이 필요하여 항혈전제를 일시적으로 중단할 경우, 출혈 위험과 혈관질환(뇌졸중, 심장병 등) 발생 위험을 함께 고려하여 항혈전제 중단 및 재개 일정에 대한 계획을 마련하고 해당 내용을 환자와 공유하도록 안내하고 있다.
또한 수술/시술 후 출혈 위험이 안정되면 가급적 빠른 시일내로 항혈전제 투약을 재개해 줄 것을 당부했다.
인증원 임영진 원장은 “항혈전제의 중단 및 재개 등에 대한 계획을 마련하기 위해서는 질환별 항혈전제 적응증을 담당하는 진료과와 모든 수술/시술을 시행하는 진료과 등과 함께 다학제적인 접근을 통해 매우 신중하게 검토되어야 한다.”고 말하며,
“항혈전제 투약 계획에 따른 명확한 복약지도와 의료진 간 정확한 인수인계가 매우 중요하다”고 전했다.
환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.