[폐암, 최적의 약물 치료 전략은?] 면역항암제

의료정보·종양내과 전문의 3인, '폐암 치료의 최신지견 및 전망' 좌담회 김태완 기자l승인2020.10.20 00:45:16

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최근 10년 내 약물 치료 분야에서 가장 비약적인 발전을 이룬 암종으로 꼽히는 폐암. EGFR이나 ALK 돌연변이 표적 치료제를 비롯해, 말기 환자에서도 완치를 노려볼 수 있는 면역항암제 등이 잇따라 개발되면서 환자 생존율 향상에 기여하고 있다.

이처럼 치료 효과가 업그레이드 된 차세대 폐암 치료제들의 등장은 약제간 경쟁을 불가피하게 하는가 하면, 약물 치료 전략의 변화도 급물살을 타게 했다. 더욱이 최근 다양한 약물들의 병용요법을 통해 치료 성적을 높이기 위한 임상 연구들이 다수 진행되고 있어 이 같은 현상은 더욱 가속화 될 터.

그렇다면 다수의 폐암 약제들 가운데 의료진들이 선호하는 약물은 무엇일까. 또 현재 연구 중인 약물들에 대해서는 어떻게 평가하고 있을까.

본지는 다양한 폐암 약물 치료 경험을 바탕으로 학술활동을 활발하게 펼치고 있는 종양내과 전문의 3인과 함께 '폐암 치료의 최신지견 및 전망'이라는 주제로 이야기를 나눠봤다.

< 참석자 >

고대구로병원 종양내과 강은주 교수(이하 ‘강’)
가천대길병원 종양내과 안희경 교수(이하 ‘안’)
연세암병원 종양내과 김혜련 교수(이하 ‘김’)
의료정보 김태완 기자(이하 ‘의’)

의: 최근 몇년 사이에 다양한 폐암 치료제들이 등장함에 따라 의료진마다 선호하는 약제들에 차이가 있는 것 같다. 이에 진료 현장에서 폐암 환자들을 치료하고 있는 교수님들은 각각의 약제들을 어떻게 평가하고 있는지에 대한 이야기를 나눠보겠다.

① EGFR 돌연변이
② ALK 돌연변이
③ 면역항암제
④ 향후 폐암 치료 전략은?

▲ 좌측부터 고대구로병원 종양내과 강은주 교수, 가천대길병원 종양내과 안희경 교수, 연세암병원 종양내과 김혜련 교수

의: 면역항암제의 경우 PD-L1 발현율에 따라 치료 약제가 달라지는 것 같다. PD-L1 발현율이 50% 이상인 경우 어떤 2차 약제를 가장 선호하는지 궁금하다.

안: 저는 키트루다를 선호한다. 하지만 옵디보 보다 키트루다가 우월하다고 보기에는 근거가 부족하다. 면역항암제 2차 치료는 사실 보험기준에 맞춰져 있는 것 같다.

강: 저는 다양하게 처방하려고 한다. 하지만 PD-L1 발현율이 50%가 넘는 환자에게 티센트릭을 처방하기는 조금 부담스럽다. 주로 옵디보와 키트루다를 처방하는데, 두 약제 중에서는 키트루다를 조금 더 선호하는 것 같다. 리얼월드에서 옵디보가 더 좋다는 이야기도 있지만 경험상 그런점은 느끼지 못하고 있다. PD-L1 발현율이 10% 이상인 환자에게 옵디보를 처방하고, 키트루다는 50%가 넘어야 보험이 되기 때문에 이에 맞춰서 처방하고 있다. 사실 면역항암제들 가운데 어느 약물이 더 우월한지를 확인하기 위해서는 PD-L1 발현율 50% 이상인 환자들을 대상으로 각각의 면역항암제를 모두 투여한 후 비교해봐야 한다.

의: 현재 면역항암제 바이오마커로 가장 각광을 받는 것이 앞서 언급한 PD-L1이다. 최근에는 PD-L1 외에 새로운 바이오마커를 찾기 위한 다양한 연구들이 진행되고 있다. PD-L1 이 외에 가장 가능성이 높은 바이오마커는 무엇이라고 생각하는가.

안: TMB가 바이오마커와 어느 정도의 관련성이 있는 만큼 가능성이 있다고 보여진다. 특히 PD-L1 발현율은 낮고 TMB는 높은 환자들을 찾아낸다면 의미가 있을 것으로 보인다. 다만 TMB 검사를 하기 위해서는 조직이 많이 필요하고, 임상 연구에서도 TMB 검사가 실제로 가능했던 환자수가 적다. 결과를 보기까지 시간이 걸린다는 점에서도 실제 현장에서 TMB 검사법을 사용하기까지 오랜 시간이 걸릴 것이라 생각된다. 혈액 TMB도 임상시험에서 많이 연구되었으나, 바이오마커로서의 결과가 일관되지 않아 적용에는 아직 한계가 있다.

강: 쉽고 간단하고 명확한 바이오마커를 찾기는 어렵다. PD-L1이 없으면서 면역항암제에 효과를 보는 환자들은 무엇 때문인지를 알아내야 한다. 아직까지는 PD-L1을 제외하고는 연구실 속에서만 존재하는 마커라고 봐야 한다.

김: 바이오마커를 찾기 위한 연구들은 굉장히 많이 진행되고 있지만, 아직까지 구체적으로 발표된 것은 없다. 암조직에서의 PD-L1 발현이 현재까지 여러 임상 연구를 통해 재현되고 있는 바이오마커다. 하지만 PD-L1 자체의 정확도가 임상에서 치료를 배제할 만큼 만족스럽지 않아 여전히 다른 바이오마커에 대한 요구도가 있는 상황이다. 조직이 아닌 말초혈액을 통해 바이오마커를 개발하는 것이 실시간으로 환자의 면역환경과 반응을 예측할 수 있는 이상적인 방법이기 때문에 이에 대한 연구들이 많이 진행되고 있다.

▲ 연세암병원 종양내과 김혜련 교수

의: 치료제가 없던 절제 불가능한 3기 비소세포폐암에서 면역항암제 임핀지가 등장했다. 실제 진료 현장에서 느끼는 임핀지의 치료 효과는 어떠한가?

김: 임핀지는 보험 적용이 된 기간이 짧아 실제 진료 현장에서의 처방 케이스는 많지 않아 지금까지 처방해 본 결과와 PACIFIC 임상에 참여했던 경험을 바탕으로 이야기하겠다. 실제 환자들에게 처방하면서 우려했던 점은 항암방사선요법(CCRT) 이후에 투약하는 만큼 폐렴에 대한 걱정이 컸다. 하지만 실제로 처방해보니 기본적으로 증상이 심하지 않은 폐렴의 경우에는 큰 문제가 발생하지는 않았고, CCRT 이후에 썼을때 3상 임상에서 밝혀진 것 외의 이상반응은 나타나지 않았다.

강: 저도 아직까지 실제 진료현장에서 많이 써보지는 못했다. 다만 걱정이 되는 부분은 임핀지 투약 시기가 CCRT 이후 폐렴이 생기는 시점이다. 그렇기 때문에 처방을 앞두고 고민이 되는 것은 사실이다. CCRT 이후에 폐렴이 생긴 환자에게는 아무래도 임핀지 처방이 조심스러울 수 밖에 없다.

김: 이 부분이 문제가 되는 이유는 보험 적용이 CCRT 이후 42일 내에 처방했을 경우에만 가능하기 때문이다. 환자가 폐렴이 발생하거나 컨디션이 나빠 42일 지나 투약하면 보험 적용이 안된다.

강: 보험 적용이 안되는 상황에서는 대부분의 환자들이 투약을 원하지 않는다. 비급여로 처방하기에는 약가가 고가이기 때문이다.

김: 저는 폐렴이 생겼다 하더라도 증상이 심하지 않고, 환자가 좋아지는 양상을 보이면 폐렴에 대한 치료와 함께 우선 임핀지 투약을 시작하면서 경과를 지켜본다.

안: 저는 보험기준 42일 이내를 맞추기 위해 CCRT 이후 반응평가를 다소 이르게 시작하는 경향이 있다. CCRT 이후 반응평가는 CCRT 종료 4-8주 이후에 시행하였으나, 임핀지 투약을 고려하는 환자들은 1개월 이내 반응평가를 하고 투약을 시작한다. PACIFIC 연구에서 임핀지 투약 환자의 34%에서 폐렴이 발생하였는데 실제로도 임핀지 투약 후 방사선폐렴 또는 면역항암제 관련 폐렴이 조금 더 늘었다고 느낀다. 그러나 대부분 2등급 이하로 스테로이드 투약으로 잘 조절되고 또 생존기간에서 큰 이득을 보여주었기 때문에 적극적으로 고려한다.

의: 그렇다면 환자들의 선택권 확보를 위해 보험기준을 좀더 완화할 필요가 있다고 보여진다.

강: 3상 결과를 기반으로 보험 적용을 하고 있는 만큼 기한에 대한 기준을 완화하기는 힘들다. 사실 일정 기간에 대한 제한이 필요하기는 하다. 기간 제한이 없다면 마구잡이로 처방될 수도 있고, 일반적으로 보조 항암요법도 암종에 상관없이 수술 후 8주이내라는 기한이 정해져 있다. 과학적으로 이 기간을 넘어서 보조요법을 시행한 경우에는 치료의 이득이 뚜렷하지 않기 때문이다.

김태완 기자  kmedinfo@hanmail.net
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