15. 당뇨병환자의 고혈압 관리

배경

고혈압은 당뇨병환자에게서 미세혈관 그리고 대혈관합병증을 일으키는 심각한 위험인자 중의 하나이다.

당뇨병환자 사망의 주요 원인은 심혈관질환이며, 대규모 무작위임상연구에서 혈압을 조절할 경우 사망률을 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 그러므로 당뇨병환자에게서 고혈압을 조절하는 것은 심근경색증, 뇌졸중, 신부전을 예방하고, 이에 따른 사망률을 감소시키는데 매우 중요하다. 2018년 대한당뇨병학회의 Diabetes Fact Sheet에 따르면 우리나라 30세 이상 당뇨병환자의 고혈압 유병률은 55.3%이며, 65세 이상의 당뇨병환자에게서는 71.2%에 달하는 것으로 보고되었고, 고혈압 조절률은 30세 이상에서 68.4%, 65세 이상에서 73.8%로 아직 1/3 정도의 환자가 혈압조절이 불충분한 것으로 보인다. 따라서 당뇨병환자는 고혈압 발생을 조기에 진단하고 혈압조절 목표에 맞게 치료하는 것이 매우 중요하므로, 병원을 방문할 때마다 혈압을 측정하도록 권고한다.

고혈압의 진단, 치료, 예후에 대한 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 혈압의 정확한 측정이다. 혈압은 측정 환경과 부위, 임상적인 상황에 따라 변동성이 크기 때문에, 반복적으로 측정해야 하며 표준화된 방식을 사용해야 한다. 혈압측정은 신뢰할 수 있는 기계를 통하여 적절하게 이루어져야 한다. 가정(home)혈압측정 및 24시간 활동혈압측정은 진료실에서 혈압이 높게 측정되는 백의고혈압 환자에게서 도움이 된다. 가정혈압측정이 진료실에서 혈압을 측정한 것보다 심혈관위험도와 더 상관관계가 좋았다는 보고도 있다. 그러나 당뇨병환자에게서 고혈압은 진료실에서 측정된 혈압을 바탕으로 만들어진 근거들이 대부분이며, 가정혈압측정에 대한 명확한 지침은 없는 실정이다.

수축기와 이완기혈압이 각각 120 mm Hg와 80 mm Hg 미만인 경우를 정상혈압으로 정의하고, 이를 초과하는 경우 정상혈압 유지를 위하여 생활습관교정을 시행하도록 권고한다. 건강한 식습관이나 운동, 금연, 금주 등의 적극적인 생활습관교정은 혈압을 감소시키는 효과가 뚜렷하기 때문에 정상혈압을 초과한 환자뿐만 아니라 고혈압환자에게서도 예방과 치료를 위해 반드시 필요하다. 적극적인 생활습관 교정은 고혈압 약물 한 개 정도의 혈압강하 효과가 있으며, 약물 치료를 시행하고 있는 고혈압환자에게서도 생활습관교정을 병행함으로써 복용 약물의 용량과 개수를 줄이고, 약물의 효과를 최대화하며 부작용을 줄일 수 있다. 이러한 생활습관교정은 혈압조절뿐만 아니라 혈당과 지질개선 효과도 있기 때문에 고혈압으로 진단되면 지속적으로 시행하는 것이 좋다.

최근 당뇨병환자에게서의 고혈압 조절 목표치에 대한 많은 연구들이 진행되었다. 2010년 높은 심혈관위험을 보이는 당뇨병환자들을 대상으로 한 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구는 당뇨병환자의 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 떨어뜨리는 것은 140 mm Hg 미만으로 유지하는 경우에 비해 부작용을 증가시킬 뿐 심혈관위험도에 대한 이득이 없는 것으로 보고하였다. 그러나 2015년 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구에서 당뇨병이나 뇌졸중을 제외한 심혈관위험이 높은 환자에게서 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 조절한 군에서 140 mm Hg 미만으로 조절한 경우에 비해 심혈관종말점(endpoint)을 호전시키는 결과를 보여, 혈압조절의 목표를 하향 조정하는 계기가 되었다. 또한 ACCORD 연구에 참여한 환자들을 SPRINT 연구의 참여기준에 따라 다시 재분석한 결과에서도 당뇨병환자 역시 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 유지한 경우 심혈관 이득이 있었다. 이에 2017년 American College of Cardiology와 American Heart Association의 권고안에서는 고혈압환자의 혈압조절 목표를 130/80 mm Hg 미만으로 하도록 권고 하였고, 2018년 유럽고혈압학회의 새로운 권고안에서는 당뇨병환자의 수축기혈압 일차목표를 130mm Hg까지 낮추고 부작용이 없다면 130 mm Hg 미만으로 조절하되, 120 mm Hg 미만으로는 낮추지 않도록 권고하였다. 그러나 아직까지 일반적인 당뇨병환자에게서 수축기혈압을 130 mm Hg 미만으로

낮추는 경우 140 mm Hg 미만으로 조절하는 것에 비해 명확한 이득을 보이는 연구는 없었으며, 앞서 언급된 연구들은 대부분 심혈관질환을 동반하거나 많은 심혈관위험인자를 동반한 당뇨병환자를 대상으로 했었다. 따라서 아직까지 일반적인 당뇨병환자의 수축기혈압을 130 mm Hg 미만으로 유지 하도록 하는 명확한 근거는 없다. 대한고혈압학회에서는 2018년 새롭게 개정된 권고안에서 당뇨병환자의 수축기혈압 목표를 140 mm Hg 미만으로 하고, 심혈관질환을 동반하거나 심혈관위험이 높은 환자는 130 mm Hg 미만으로 더 낮게 조절하도록 권고하였다[10]. 대한당뇨병학회 역시 이러한 근거를 바탕으로, 당뇨병환자에게서의 수축기혈압 조절 목표는 140 mm Hg 미만으로 권고하며, 심혈관질환을 동반한 당뇨병환자에게서는 130 mm Hg 미만으로 조절할 것을 고려한다(그림 15-1).

당뇨병환자에게서 이완기혈압의 조절 목표를 특정한 연구는 거의 없다. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서 철저하게 혈압을 조절한 군에서 도달한 이완기혈압이 82 mm Hg 이었으며, 통상적인 조절군에 비하여 미세혈관합병증 및 심혈관합병증이 감소되었다[11]. Hypertension Optimal Treatment (HOT) 연구의 하위분석에서는 이완기혈압 조절 목표를 각각 90, 85, 80 mm Hg, 3군으로 나눠 비교했는데, 당뇨병이 없는 고혈압환자와는 다르게 당뇨병환자에게서는 이완기혈압이 낮을수록 심혈관 이득을 보였고, 80 mm Hg 미만을 목표로 한 군에서 실제 도달된 혈압은 81 mm Hg이었다. 이 결과를 바탕으로 일반적인 당뇨병환자의 이완기혈압 조절 목표는 85 mm Hg 미만으로 권고하며, 심혈관질환이 동반된 당뇨병환자에게서는 고위험군에서 이뤄졌던 연구에 근거해 80 mm Hg 미만으로 조절할 것을 고려한다.

당뇨병환자의 혈압조절에는 혈당조절과 마찬가지로 여러 요인들이 복합적으로 작용한다. 그러므로 당뇨병환자의 혈압조절 역시 혈당조절 상태, 당뇨병 유병기간, 합병증 정도, 동반질환 유무 등을 고려해 개별화해야 한다. 또한 UKPDS에서 혈압조절을 했던 대상자를 중재 후 10년 동안 추적관찰한 UKPDS81 결과를 보면, 중재 중에는 혈압조절을 통해 심혈관합병증이 감소되었으나 중재 후에는 이점이 거의 사라졌다. 이는 당뇨병환자에게서의 혈압조절은 초기뿐만 아니라 지속적으로 철저하게 조절해야 한다는 것을 시사한다.

당뇨병환자의 혈압조절에는 혈당조절과 마찬가지로 여러 요인들이 복합적으로 작용한다. 그러므로 당뇨병환자의 혈압조절 역시 혈당조절 상태, 당뇨병 유병기간, 합병증 정도, 동반질환 유무 등을 고려해 개별화해야 한다. 또한 UKPDS에서 혈압조절을 했던 대상자를 중재 후 10년 동안 추적관찰한 UKPDS81 결과를 보면, 중재 중에는 혈압조절을 통해 심혈관합병증이 감소되었으나 중재 후에는 이점이 거의 사라졌다. 이는 당뇨병환자에게서의 혈압조절은 초기뿐만 아니라 지속적으로 철저하게 조절해야 한다는 것을 시사한다.

당뇨병환자에게서 고혈압약 선택 시 사용할 수 있는 약제로는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II 수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제가 있으며, 모든 약물이 일차치료제로 권고된다.

당뇨병환자에게서 고혈압 약물 종류에 따라 심혈관질환 예방효과에 차이는 없었다. 여러 무작위임상연구에 의하면, 당뇨병환자가 혈압을 낮추는 치료를 받으면 심혈관질환의 이환율과 사망률을 줄일 수 있었다. 티아지드 이뇨제는 혈당, 지질, 칼륨 수치 등에 영향을 줄 수 있다. 베타차단제는 혈당과 혈중 지질수치에 영향을 줄 수 있으나, 이 약제가 제2형 당뇨병환자에게서 직접적인 심혈관질환 사망률을 증가시킨다는 연구는 없다. 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제는 치료 시작 후 2개월 내에 혈청 크레아티닌이나 혈중 칼륨을 높일 수 있으므로 모니터링이 필요하다. 혈청 크레아티닌이 기저치 대비 30% 이내로 상승하고 혈중 칼륨이 5.5 mEq/L 이상 증가하지 않으면 약제를 중단할 필요는 없다. 혈청 크레아티닌이 3.0 mg/dL 이상인 환자에게서는 주의해서 사용해야 한다.

당뇨병환자에게서 고혈압 약제는 임상적 특성과 동반질환 여부를 고려해 선택해야 하며, 여기에는 위험인자(심혈관, 신장, 말초기관 손상 등), 선호도, 과거 치료경험, 비용 등도 포함된다. 다만 알부민뇨가 동반된 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제가 좀 더 우세한 심혈관이득과 알부민뇨 감소 효과를 보여, 이를 우선적으로 선택할 것을 권고한다.

ACCORD 연구에서 보인 바와 같이 많은 고혈압환자는 한 가지 약제로 조절되지 않고[6], 기전이 서로 다른 약제를 병용하게 된다. 처음 사용한 일차약제에 효과가 없거나 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 일차약제의 용량을 증가시킬 수도 있으나, 이보다는 서로 다른 기전의 약물을 저용량으로 병용하는 것이 혈압강하 효과와 순응도를 높이면서 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있다[18]. 두 가지 이상의 약제를 사용할때 모든 조합의 병합이 가능하나, 어떻게 병용하는 것이 장기적인 관점에서 이득이 있을 것인지는 아직 명확하지 않다. 레닌-안지오텐신계억제제, 칼슘통로차단제, 이뇨제 중에서 두 가지 약을 병용하는 경우 비교적 좋은 결과를 보이나, 이 중 레닌-안지오텐신계억제제를 칼슘통로차단제와 병용할 때 이뇨제와 복용하는 경우보다 우월하다는 보고가 있다[19]. 그러나 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제를 함께 복용하는 경우 단백뇨 감소에는 더 효과적일 수 있으나, 고칼륨혈증과 급성신손상 등 부작용이 증가할 수 있어, 이 두 약제의 병용은 권장하지 않는다. 또한 혈압이 160/100 mm Hg를 초과할 때는 목표 이하로 빨리 떨어뜨릴수록 예후가 개선되므로, 처음부터 2제 이상의 병합요법을 고려하는 것이 좋다.