최근 다양한 신약들이 출시되면서 생존기간이 증가하고 있는 다발골수종. 이에 불치병이나 희귀병보다는 만성질환에 가까운 암종으로 인식되고 있다.
이렇듯 장기 생존 환자들이 늘어나고 있지만, 다발골수종의 사망률은 여전히 높다. 그 이유는 바로 감염 질환 때문.
다발골수종은 질환의 특성상 고령의 환자들이 많고, 장기간 항암 치료 과정으로 인해 환자들의 면역력 저하가 불가피한 만큼 감염 질환에 취약할 수 밖에 없다.
다발골수종 환자들의 감염 위험을 분석한 한 연구 결과, 다발골수종 치료 중 감염으로 인한 사망률은 22%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 건강한 사람들의 10배에 달하는 매우 높은 수치다. 더욱이 최근에는 코로나19 바이러스의 유행으로 인해 다발골수종 환자들의 감염에 대한 위험은 더욱 높아지고 있는 상황.
그렇다면 다발골수종 환자들을 감염 질환으로부터 예방할 수 있는 방법은 없을까.
이에 대해 유럽암학회(ESMO)를 비롯한 해외 전문가 단체에서 올 초부터 감염 질환 유행 시기에는 병원의 방문을 최소화하면서 다발골수종 치료를 이어나갈 수 있는 경구용 치료제를 선호요법으로 권고하고 나섰다.
이에 본지는 다발골수종연구회 위원장인 서울성모병원 혈액내과 민창기 교수를 만나 다발골수종 환자들의 감염 질환 위험성과 경구용 요법의 효용성에 대해 들어보는 자리를 가졌다.
Q: 최근 학회에서 정부 측에 다발골수종 환자들의 감염 위험성에 대한 건의문을 전달한 것으로 알고 있다. 다발골수종 환자들의 감염 질환에 대한 위험도는 어느 정도인가?
A: 겨울마다 독감이 유행하는데 작년과 재작년에 저희 병원 환자들은 100% 독감 예방 접종을 했다. 그럼에도 불구하고 약 10% 이상의 환자들이 항암 치료를 받으면서 독감에 걸렸고, 그것이 폐렴과 중증 폐렴으로 진행되어 사망에까지 이르렀다. 그 수를 아직 정확히 추산해보지는 않았으나, 다른 데이터와 비교해 보면 건강한 사람의 약 10배 정도가 될 것으로 생각한다. 더욱이 독감은 치료제가 있지만, 현재 유행 중인 코로나는 치료제가 없고 훨씬 더 전파력이 강하기 때문에 위험성은 더 높다고 봐야 한다. 특히 다발골수종은 환자들의 평균 연령이 약 67세 정도로 고령이 많은데, 그 자체만으로도 코로나 위험성이 상당히 높다고 볼 수 있다. 또한, 다발골수종은 혈액 암이라 환자들의 면역력이 떨어져 있고, 항암 치료 과정에서 항암제 사용으로 인해 면역력이 더 떨어져 있는 상태이기 때문에 이중, 삼중으로 위험한 인자를 갖고 있다.
Q: 올해 초부터 ESMO를 비롯한 해외 학회들이 감염병 유행 시기에 경구용 제제를 선호 요법으로 권고하고 나섰다. 현재 진행 중인 코로나19 사태 역시 감염병 유행 시기라고 봐야할 것 같은데, 국내에서도 감염병 유행 시기에 걸맞는 다발골수종 가이드라인이 있는지 궁금하다. 또 메르스나 코로나처럼 리스크가 큰 감염병 유행 시기에는 어떻게 다발골수종 치료가 이뤄지고 있는지도 궁금하다.
A: 유럽암학회(ESMO), 국제 골수종 연구그룹(IMWG) 등 해외에서는 코로나19에 대비하여 다발골수종 치료에 대한 가이드라인을 배포한 것이 있다. 우리나라와 해외 사례가 조금 다른데, 국내에서는 따로 가이드라인이 만들어지진 않았다. 최근에 직간접적으로 외부를 통해 듣거나 혹은 외국의 의료진 인터뷰를 보면, 외국은 코로나19로 인해 조혈모이식을 연기하거나 항암 치료를 안 하는 환자도 많다고 들었다. 우리나라는 비교적 초기에 위기를 잘 넘기고 방역이 잘 이뤄졌기 때문에 다발골수종 환자의 치료는 예정대로 진행이 되고 있으나, 상당한 부담을 안게 된 것은 사실이다. 사람 간 전파가 되는 상황에서 감염 질환에 취약한 다발골수종 환자들이 병원에 모여 접촉 기회가 많아지고, 또 통원 및 입원 치료 과정에서 대중교통을 이용한다든지 이동 과정에서 사람 간의 접촉 가능성이 많아서 코로나19 감염 위험이 높아지기 때문이다.
국내에서도 해외의 가이드라인에 따라 가능하면 경구용 제제를 선호하게 됐고, 그 필요성을 더욱 절감하게 됐다. 경구용 제제를 처방하게 되면 두 가지 측면에서 좋은데 첫째는 환자들의 병원 방문 횟수가 줄어들면서 사람 간의 접촉 가능성이 줄어든다는 것이고 둘째는 이상반응 관리 측면에서 경구용 제제가 다른 제제 대비 더욱 환자의 복약 지도에 용이한 측면이 있다는 것이다. 우리 병원의 경우 환자들이 약을 집에서 먹고 이상반응이 생기면 즉시 연락하는 체계가 형성되어 있고, 전문 간호사와 의료진들은 낮 시간에 계속 상담 전화를 받고 있다. 물론, 환자의 상태가 심하면 병원에 방문을 해야 한다. 그렇지만 이번에 전화상 진료를 시도해 보니 병원을 방문하지 않고도 큰 문제 없이 해결 가능한 부분이 많았고, 이번 기회를 통해 경구용 제제에 대한 필요성을 절감하게 됐다.
Q: 경구용 제제로 다발고수종 치료를 받을 때 통원 빈도와 주사제로 치료를 받는 환자들의 통원 빈도와의 차이가 어느 정도 인가? 또한 기존에 나온 약물은 주사제가 많다 보니, 경구용 제제로 치료법 전환이 가능한지도 궁금하다.
A: 방문 횟수는 병원 별로 조금씩 차이가 있다. 우리 병원은 환자가 경구용 항암제를 투여하는 첫 시기인 1~2달의 경우에는 2주에 한번 정도 방문을 하고, 그 이후에 안정된 상태로 부작용이 없으면 1달에 한번 정도 방문을 하고 있다. 거주지가 멀거나 아주 안정된 상태라면, 또 오랫동안 치료를 했을 때 부작용이 없다면 2달에 1번 처방하는 경우도 있다. 이에 비해 주사제는 약제에 따라 다르지만 1주에 최소 한번 내지 두 번 병원을 방문 해야 하는 상황이다.
만약에 주사제의 치료 효과가 월등하거나 혹은 주사제만 급여 적용이 되고 경구제는 보험 적용이 안 되는 상황이라면 모르겠지만, 현재는 경구용 제제의 효능이 주사제와 별 차이가 없으면서 장점은 많다. 항암제의 유효성 면에서 차이가 없고, 부작용이나 합병증 면에서는 오히려 더 주사제의 문제점을 보완할 수 있는 점이 있기 때문에 병원 방문 횟수 뿐만 아니라 효능 면에서 경구용 제제의 장점이 있다고 본다. 특히 다발골수종은 치료 기간이 상당히 길다. 보통 하나의 치료 약제를 가지고 한번 치료할 때 2~3개 약제를 병용하는데 그 약제를 가지고 보통 2년, 혹은 3년까지도 치료를 하게 된다. 그 긴 기간 동안에 환자들이 잘 치료를 하기 위해서는 약효도 중요하지만, 그 약에 대해서 환자의 순응도가 얼마나 받쳐 주느냐도 굉장히 중요하다. 치료가 잘 되기 위해서는 환자가 장기간 부작용 없이 치료할 수 있고, 감염 예방도 잘 할 수 있는 치료제가 필요하다. 치료법이 부족했던 과거와 달리 지금은 건강보험 잘 되어 있기 때문에 각 단계별로 2~3가지까지 약제를 선택할 수 있는 상황이다. 현재 치료 옵션이 많은데 가능하면 환자들에게 도움이 될 수 있는, 특히 고령인 다발골수종 환자를 감안한다면 치료 순응도를 더 높일 수 있는 경구용 제제가 필요한 상황이다.
Q: 현재 경구용 3제 요법으로 가능한 치료제 중에 닌라로가 있는데, 국내에선 아직 급여가 되지 않고 있는 상황이다. 경구제인 닌라로의 치료 효과 역시 주사제에 뒤쳐지지 않는다고 보는가? 닌라로의 임상적 유효성은 어떤가.
A: 다발골수종은 1차 치료를 하고 나서 대부분 재발을 하는 상황이다. 닌라로는 재발된 상황에서 레날리도마이드와 덱사메타손 병용요법으로 효능이 입증 되었다. 연구에서 보면 3제 요법의 무진행 생존기간은 20.6개월 정도로, 레날리도마이드와 덱사메타손 병용 투여군의 14.7개월 대비 매우 의미 있게 연장시켰다. 치료 기간을 연장시켰다는 얘기는 그만큼 약의 효능이 좋고 순응도가 더 좋았다는 의미다. 특히 주사제에 비해 거의 동등한 효과를 보이면서, 환자의 편의성은 주사제에 비해 좋다. 코로나19가 지속되고 있는 상황에서 경구용 제제가 보험만 된다면 병원 방문 횟수가 줄면서 코로나19 감염 위험성도 크게 줄어들 것이라고 본다.
또 우리가 간과하는 요소가 있다. 환자가 병원에 방문할 때 굉장히 많은 사회경제적 비용이 소모가 된다는 것이다. 다발골수종은 고령 환자가 많기 때문에 혼자 방문하는 경우 예외적이고 대부분은 보호자를 동반하게 된다. 보호자를 동반하여 1주일에 1~2번 주사를 맞는다고 하면 약제비 이외에 경제적, 시간적 손해가 가족들 입장에선 굉장히 크다. 1달 또는 2달에 한번 병원에 방문하면서 약을 집에서 복용하고 효능이 잘 유지될 수 있다면 다른 약제에 비해 장점이 많을 수 밖에 없다. 이러한 점을 고려한다면 닌라로의 보험 급여가 굉장히 절실하다. 우리나라에서는 아직 이런 취지의 연구가 없지만, 스웨덴 등 유럽의 다른 국가들에서 나온 연구를 보면 약제비용 이외에 환자가 거주지에서 병원까지 오는 비용을 합산한 데이터를 보면 경구용 제제의 이점이 굉장히 많다. 경구용 제제의 필요성은 앞으로 훨씬 더 증대된다고 본다.
Q: 다발골수종은 이제 희귀병 또는 불치병이 아니라 만성질환화가 되어가고 있다. 이는 치료에 있어 편의성도 중요한 요소로 작용할 것으로 보이는 만큼 경구용 제제를 선호하는 의료진과 환자들도 상당수 존재할 것 같다.
A: 경구용 제제의 편의성을 상당히 많이 느낀다. 경구용 제제는 환자가 느끼는 부작용이 주사제보다 덜한 편이기 때문에 치료를 하면서 삶의 질이 훨씬 나아진다. 환자들이 주사를 맞으러 오면서 느끼는 시간적인 손실 뿐만 아니라 경구용 약제에 의해 부작용이 줄어들면서 생기는 편의성도 높다. 고령의 환자들에게는 한 해, 한 해가 매우 중요하다. 물론 장기 생존이 가장 중요한 문제지만, 생존하는 기간 동안의 삶의 질을 고려했을 때 닌라로와 같은 경구용 약물들이 많은 도움이 될 것이라 믿고 있다.
의사 입장에선 부작용이 없이 항암 효과만 나타내는 치료제가 이상적인 항암제이지만 안타깝게도 그런 약은 아직 없다. 그렇다면 현실적으로 볼 때 주사제와 경구제의 효능이 유사하고, 눈에 보이지 않는 삶의 질과 사회경제적인 이득 등을 고려한다면 환자들의 행복추구권의 측면에서 봐도 닌라로와 같은 경구제들의 보험 급여는 빨리 이뤄져야 한다고 본다. 이미 우리나라의 건강보험 원칙에서 보면 대규모 3상 임상시험을 통해서 효능이 입증된 치료제는 원칙적으로 급여를 해주게 되어 있다. 이러한 원칙에 따라서 계속 보험 급여가 확대되어 왔고, 그런 취지에서 닌라로의 보험 급여는 다발골수종 치료에서 굉장히 중요한 아젠다라고 생각한다.
Q: 국내에서는 아직 사용 경험이 많지 않지만, 해외에서는 닌라로를 이용한 2차 치료가 어느 정도로 자리를 잡은 상태다. 닌라로를 이용한 경구용 3제 요법에 대한 실제 치료 효과는 어떠한지 궁금하다.
A: 실제 진료 환경에서의 효과는 문헌을 통해서만 확인했다. 미국의 경우 재발된 2차 이상인 환자 3천명 정도를 분석한 결과, 다음 치료까지의 유지 기간이 닌라로 3제요법은 약 16.8개월 정도로 나왔다. 이에 비해 주사제를 쓰는 경우에는 약 9~14개월 정도인 것으로 나타났다. 결국엔 예상대로 실제 임상 현장에서 주사제의 순응도가 떨어질 수 있기 때문에 경구용 약제가 더 치료 지속 기간(Duration of Treatment, DOT)이 잘 유지되고, 그럼으로써 TTNT(time to next therapy)가 기존의 3상 임상시험과 일관되게 나타났다는 점이 해외의 실사용 관찰 연구에서 보고되었다. 우리나라에서도 본격적으로 사용하면 이런 유사한 결과가 나올 것으로 예상한다.
Q: 현재 2차 치료에서 사용할 수 있는 여러 치료요법이 있는데, 경구용 3제 요법으로 인해 가장 큰 혜택을 볼 것이라고 생각하는 환자군이 있다면?
A: 아무래도 고령 환자들이 가장 치료 혜택이 클 것으로 본다. 경구용 제제가 부작용 면에서 가벼운 편이기 때문에 고령인 환자들이 많은 도움을 받을 것이다. 또 대규모 임상시험이 이뤄진 것이 아니기에 확실하지는 않지만, 경구용 제제가 고위험군에 있어서도 효능이 어느 정도 유지되기 때문에 결국엔 모든 환자들이 도움을 받을 수 있다고 본다. 닌라로 임상시험 결과를 보면, 고위험군이나 저위험군, 젊은 환자나 고령의 환자 등 모든 환자들에게서 골고루 임상적으로 이득이 입증되었기 때문에, 특정한 집단의 환자가 아닌 전체 환자가 도움을 받을 수 있는 치료 방법이라고 생각한다.
Q: 다발골수종 연구회 위원장으로서 다발골수종 환자들을 위한 사회적 차원의 배려나 지원이 필요하다고 느끼시는 부분이 있다면 어떤 부분인가.
A: 건강보험이 계속 확대가 되어야 한다. 효능이 입증되지 않은 치료제나 치료 방법까지 보험 급여를 원하는 것은 아니다. 하지만 대규모 연구로서 잘 디자인된 임상 결과는 굉장히 의미가 있다. 임상시험을 통해 효능이 밝혀진 약제에 대해선 보험 급여가 확대되는 것이 가장 중요하다고 본다.
위험분담제 같은 경우도 어느 하나의 약제에 대해서만 급여를 해주는 원칙을 고수하기 보다는 상황에 맞게 환자들에게 도움이 된다면 적극적으로 환자 치료의 폭을 더 넓힐 수 있도록 행정적인 측면의 고려를 해줬으면 좋겠다는 바람이 있다. 이번에 다케다에서는 닌라로가 보험 급여가 안 되는 상황 속에서 국내 다발골수종 환자들에게 치료제를 무상 공급해줬다. 닌라로 뿐만 아니라 여러 곳들에서 이런 활동들을 더 확대할 수 있는 노력이 필요하다.
현재 암환자들은 본인부담금을 5%만 부담하는 제도가 마련되어 있다. 그렇다고 하더라도 약값 자체가 워낙 고가이다 보니 한달에 부담하는 비용이 상당하다. 그런 경우를 보다 적극적으로 지원 해주는 제도들을 일부 제약 회사에서 진행하고 있는데, 이런 것이 환자가 치료를 더 잘 받을 수 있는 데 도움이 된다. 치료비 외에도 교통비와 보호자들이 같이 병원에 내원했을 때 식사비용 등 여러 제반사항을 고려한다면 더 많은 돈이 들고, 또 내원을 자주 하는 경우엔 더 큰 비용이 소모된다. 이는 우리나라 소득수준으로 봤을 때 결코 적은 돈이 아니다. 암환자가 느끼는 경제적 고통이 상당히 많기 때문에 이러한 상황이 조금이라도 더 개선이 되면 좋겠고, 닌라로의 보험급여는 그런 면에서 특히 코로나19 방역이 중요한 이 시점에서 반드시 보험 급여가 이뤄져야 하는 약이다.
약제의 건강보험 급여를 확대할 때 어려움에 부딪히는 경우가 많다. 정부에서 건강보험 급여 적용의 원칙을 정했으면 그 원칙에 따라 효능이 입증이 된 치료제에 대해서는 급여를 해 주는 것이 맞다. 여러 가지 이유로 원칙에 어긋나게 급여를 미루는 상황이 오면 의사로서 안타깝다. 암환자들의 고통을 덜어주기 위해서 정해진 원칙에 따라 보험 급여 확대를 해줬으면 좋겠다는 이야기를 정부 관계자들에게 하고 싶다. 1~2년 늦어지면 그 기간만큼 환자들이 피해를 보게 된다. 지금도 치료 시기를 늦추게 된다든지, 치료를 못 받아 사망한 환자들이 많다.
단적인 예로 레날리도마이드와 덱사메타손은 2014년도에 국내 급여 적용이 되었는데, 과거 2010~2011년도부터 급여 논의가 이뤄졌지만 비용 문제로 3년간 표류를 했던 적이 있었다. 그 3년 동안 우리나라의 다발골수종 치료 성적을 보면 생존율이 다른 나라에 비해서 유난히 더 떨어졌었다. 이런 것을 보면 보험 급여를 제 때 해주지 않는 것이 당장에는 눈에 보이지 않지만, 결국에는 환자의 수명을 떨어뜨리는 결과를 초래하기 때문에 굉장히 중요한 문제라고 본다. 효능이 입증된 약은 적절한 시기에 빨리 보험 급여를 해주는 것이 필요하고, 코로나19 방역이 불안한 이 시점에서는 감염 질환 예방을 위해서라도 닌라로와 같은 경구제의 보험 급여가 필요하다고 생각한다.