관상동맥질환과 심방세동이 같이 있는 경우는 항혈소판약제와 경구용 항응고제(NOAC 혹은 와파린)를 사용해야 하는 복잡한 임상 상황으로 높은 유병률과 사망률이 관련된다.
경구용 항응고제에 아스피린 또는 P2Y12 억제제를 추가하는 것을 ‘2제 요법’으로 정의하고, 아스피린과 P2Y12 억제제를 모두 추가하는 것을 ‘3제 요법’으로 정의한다. 경구용 항응고제에 아스피린이나 P2Y12 억제제와 같은 항혈소판약제를 추가하는 것은 불가피하게 출혈의 위험성을 증가시키므로 장기간의 3제 요법은 피해야 한다.
아스피린과 P2Y12 억제제 동시 투약은 스텐트 혈전증을 예방하기 위해 필요하나 뇌줄중 예방에는 충분하지 않으며, 반대로 항응고제는 뇌졸중 예방에 필요하나 새로운 관상동맥 사건을 예방하기에는 적당하지 않다. 최근 심방세동, ST 분절 상승 심근경색, 항혈소판약제 사용의 유럽학회 지침에 따르면 급성 심장 사건 또는 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 한 이후 12개월까지 경구용 항응고제에 적어도 하나 이상의 항혈소판약제 추가할 것을 권고되고 있다.
지금까지 경피적 관상동맥 시술 후 경구용 항응고제의 사용에 대한 전향적 연구들은 많지 않다. 최근 무작위 임상 연구들 예를 들어 WOEST (What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary stenting), PIONEER AF-PCI (Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention), RE-DUAL PCI (Randomized Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention)에서 경피적 관상동맥 시술 후 3제 요법 (경구용 항응고제, 아스피린, P2Y12 억제제)에 비하여 2제 요법(아스피린 또는 P2Y12 억제제와 경구용 항응고제)으로 치료한 심방세동 환자들에서 출혈의 위험성이 50% 정도 감소하였다.
또한 진행 중인 2개의 연구인 AUGUSTUS (Apixaban Versus Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome and/or Percutaneous Coronary Intervention)와 ENTRUST-AF PCI (Evaluation of the Safety and Efficacy of an Edoxaban-Based Compared to a Vitamin K Antagonist-Based Antithrombotic Regimen in Subjects With Atrial Fibrillation Following Successful Percutaneous Coronary Intervention With Stent Placement)에서 3제 요법을 어떻게 얼마나 오래 사용할 것인지에 더 많은 정보를 제공할 것으로 기대한다.
지침에 따르면 경구용 항응고제를 사용중인 심방세동 환자에서 경피적 관상동맥 시술을 하는 경우 계획된 또는 응급 경피적 관상동맥 시술 동안 와파린을 유지하도록 권고하고 있으나, NOAC의 경우는 예정된 시술이나 조기 관상동맥 조영술의 시행이 예상되는 비-ST 분절 상승 관상동맥 증후군에서는 잠시 중단한다. 반면 비침습적으로 치료하는 급성 관상동맥 증후군 환자에서는 지속되어야 한다.
NOAC 사용 중에 경피적 관상동맥 시술 시행할 때는 와파린을 사용하는 경우와 여러 가지 이유로 다르다. 마지막 복용 시기와 복용력을 확인해야 하며, 항응고 정도의 불확실성, 시술 중 추가적인 항응고제 사용의 불확실성, 신기능의 다양성 등을 고려해야 한다. 2016년 유럽 학회 심방세동 지침은 3제 요법을 위한 ticagrelor 또는 prasugrel의 사용을 권장되지 않고 있다 (class III, level of evidence C).
그러나 NOAC과 ticagrelor 또는 prasugrel의 2제 요법과 NOAC과 아스피린, clopidogrel 의 3제 요법에 대해서는 언급이 없었다. 이는 혈전 고위험성, 급성 관상동맥 증후군, 이전의 스텐트 혈전증의 특수한 상황에서는 NOAC과 새로운 P2Y12 억제제들 중 하나와 사용할 수 있는 기회를 남겨두었다. RE-DUAL PCI 연구에서 ticagrelor는 2제 요법의 경우 안전하며 효과적이었다. 반면에 새로운 P2Y12 억제제를 포함한 3제 요법은 경피적 관상동맥 시술 첫날을 제외하고는 권장하지 않고 있다.
입원 중 치료는 그림 10에서 설명하고 있다. 안정형 협심증 환자에서 계획된 관상동맥 시술을 하는 경우에는 시술 후 2제 또는 3제요법의 기간을 짧게 하기 위해 약물방출 스텐트가 선호된다. 풍선 확장술만 하거나 관상동맥 우회로술은 장기간의 2제 또는 3제요법의 필요성이 줄어들기 때문에 장기적인 항응고제 사용이 필요한 환자에서 치료 전략이 될 수 있다. 계획된 경피적 관상동맥 시술 후 NOAC을 와파린으로 바꿀 이유는 없으며 NOAC을 다시 시작하는 것과 비교할때 출혈과 혈전색전증의 위험성을 증가시킬 수 있다.
NOAC은 시술 전에 중지되어야 하며 시술은 적어도 마지막 복용 후 12-24시간에 시행되어야 한다. 시술 중 항응고제는 사용되어야 하는데 저분자량 헤파린보다는 비 분획 헤파린 (70IU/Kg) 이 선호된다.
급성 관상동맥 증후군 환자의 경우에는 금기증이 없다면 NOAC을 복용중인 모든 환자는 P2Y12 억제제와 아스피린 (150-300 mg 추가 용량)을 복용해야 한다. 새로운 P2Y12 억제제는 불안정형 환자에서 최대 항혈전 효과에 이르는 데 시간이 걸리므로 아스피린 없는 P2Y12 억제는 급성 상황에서는 권고되지 않는다.
ST 분절 상승 심근경색 환자의 경우에는 요골동맥을 통한 일차 경피적 관상동맥 시술이 혈전용해제 보다 강력히 권고된다. 마지막 NOAC의 복용 시간에 관계없이 추가적인 정맥용 항응고제 사용이 권고된다. 긴급한 상황이 아니라면 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 사용은 피해야 한다. 혈전용해제가 유일한 혈류 개통 치료인 경우에도 NOAC의 효과가 감소된 후 (마지막 복용 후 12시간 이상 경과)에 사용할 수 있으며 이 경우 추가적인 비 분획 헤파린이나 저 분자량 헤파린 (enoxaparin)은 사용해서는 안 된다. 비-ST 분절 상승 심근경색 환자에서는 NOAC을 중지하고 이 효과가 감소되기를 기다려야 하며 (마지막 복용 후 12시간 이상 경과) fondaparinux 또는 enoxaparin 은 투약할 수 있다.
추가적인 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 사용은 피하고 비분획 헤파린은 위급상황에서만 권고된다(Class IIb). 출혈 위험성을 줄이기 위해 요골동맥을 통한 접근이 선호된다.
시술 후 안정된 환자에서 정맥용 항응고제가 중지된 후 경구용 항응고제는 즉시 다시 사용되어야 한다. 특히 와파린으로의 교체는 이전에 사용한 적이 없어 적절한 용량을 모르는 경우는 출혈과 혈전색전증의 위험성을 증가시킬 수 있으므로 권고되지 않고 있다. 관상동맥 우회로술을 시행 받은 심방세동 환자도 똑같이 적용된다. NOAC과 항혈소판약제의 초기 복합 요법뿐만 아니라 지속적인 아스피린 또는 P2Y12 억제제의 사용은 허혈과 출혈의 위험성에 따라 주의 깊게 접근해야 한다(그림 11).
PIONEER AF-PCI 와 RE-DUAL PCI141 연구에서 보면 3제 요법은 가능한 짧게 유지해야 하며 급성기 후 1주일 이내에 NOAC과 P2Y12 억제제의 2제 요법으로 사용하는 것이 선택할 수 있는 대안이다. 시술 후 1년 동안 NOAC 또는 와파린과 하나 또는 두 가지의 항혈소판약제의 복합 사용은 출혈의 위험성을 증가시킨다.
CHA2DS2-VASc와 GRACE 측도를 이용하여 뇌졸중과 허혈의 위험성을 판단해야 하며, 출혈 위험성을 평가하여 교정할 수 있는 출혈 위험인자를 줄이는 노력을 해야 한다.
장기간의 치료를 위한 많은 복합 요법들 중에 3제 요법 또는 2제 요법의 기간을 단축시키기 위한 의사의 선택이 필요하다. PPI는 항혈소판약제와 항응고제의 복합 요법 특히 3제 요법을 하는 환자에게 권고 되어야 한다. 급성 관상동맥 증후군과 같은 허혈성 고위험군 환자에서 3제 요법은 1개월에서 최대 6개월까지 사용하도록 권고되고 있으므로 그 후 1년까지는 2제 요법 (NOAC과 아스피린 또는 클로피도그렐)으로 바꾸어 사용해야 한다. 경피적 관상동맥 시술 후 6 개월 이상 3제요법을 사용하는 것은 권고되지 않으며 더 짧게 사용해도 충분하다. 3제 요법의 기간을 단축하고 조기에 2제 요법으로 바꾸는 요인은 동맥경화혈전증의 위험이 낮고, 출혈 위험성이 높은 경우이다. 반대로 시술 또는 구조적 요인으로 인해 더 장기적인 3제요법을 시행할 수도 있다.
뇌졸중 위험이 적고 (남성에서 CHA2DS2-VASc 0–1 또는 여성에서 CHA2DS2-VASc 1–2인 급성 관상동맥 증후군) 출혈 위험성이 높은 환자를 대상으로 진행된 소규모 연구에서 처음부터 항응고제 없이 항 혈소판 2제 요법으로만 치료를 시작할 수 있었다. 시술 1년 후의 만성 관상동맥질환 환자에서는 2016년 심방세동에 대한 유럽학회 지침에서 항혈소판약제를 모두 중지하도록 권고하고 있으며, 단지 관상동맥 사건의 위험성이 아주 높은 경우에서만 항응고제와 하나의 항혈소판약제를 복합하여 사용하도록 권고하고 있다. 안정형 협심증의 경우 경피적 관상동맥 시술 후 허혈의 위험성의 낮고, 출혈의 위험성이 높은 경우에 조기에 (6개월) NOAC 단독으로 교체할 수 있다.
급성 관상동맥 증후군 후 1년 이내에 새로 발견된 심방세동 환자는 항응고제를 사용하여 혈전색전증을 예방해야 하는 적응증이 되며 항응고제는 즉시 시작되어야 하고 2제 요법을 지속하는 경우 증가되는 출혈의 위험성을 고려해야 한다. 급성 관상동맥 증후군 후 1년 후에 발생한 심방세동 환자는 CHA2DS2-VASc 점수에 따라 항응고제를 복용해야 한다. 항응고제 단독이 아스피린 단독보다 더 효과적이며 항응고제와 아스피린 복합요법은 더 효과적이지 않으며 출혈 위험성을 증가시킨다는 연구에 따라서 안정형 협심증이 있는 심방세동 환자에서는 항혈소판약제 없이 항응고제 단독으로 사용해도 충분하다. 심방세동 환자를 대상으로 진행된 4가지 NOAC의 3상 연구에서 약 1/3의 환자에서 관상동맥 질환이 있었고 15-20% 환자에서 이전에 심근경색 병력이 있었다. 얼마나 많은 환자에서 얼마나 오랫동안 항혈소판약제를 복용했는지 명확하지 않았음에도 불구하고 이전의 심근경색 병력의 유무와 효과 또는 안전성과는 연관성이 보이지 않았다. 와파린 대비 NOAC의 장점은 관상동맥 질환이 동반된 심방세동 환자에서도 유지될 것으로 생각된다.