[심방세동의 NOAC 사용지침] 13. NOAC의 혈청 농도 측정: 적응증과 주의할 점

지침 제공 : 대한부정맥학회l승인2020.03.03 17:05:43

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NOAC은 혈액응고 모니터링이 필요하지 않다. 만약 현재 환자가 약제의 적응증에 따라 제대로 복용하고 있다면 혈액응고 지표의 변화에 따라 그 약제의 용량이나 투여 간격을 변경할 필요는 없다. 하지만, 약제 노출과 항응고효과에 대한 실험실적 평가는 특수한 상황뿐 아니라 응급 상황에서 임상의에게 도움을 줄 수 있다. 특별한 특성을 지닌 예외적인 환자들에게 장기적인 약제 사용에 대한 지침을 위한 실험실적인 모니터링이 고려될 수 있다. 하지만, 이 역시 확고한 임상 데이터가 없으며 혈액응고 분야의 전문가 지도감독 하에 이루어져야 한다.

 

13.1. 응급상황에서의 측정

출혈, 긴급한 시술들, 혹은 급성 뇌졸중 같은 응급 상황에서 정기적인 혈액응고 검사는 쉽게 행해질 수 있고, 최근의 약제 노출에 대한 정보를 임상의에게 빠르게 제공할 수 있다. 특수 응고 검사는 혈청 농도에 대한 정확한 평가를 제공할 수 있다.

심각한 출혈의 경우 혈액응고 검사는 임상의가 지혈을 유도하는데 도움을 줄 수 있다.

또한 연관된 출혈성 질환을 밝혀낼 수도 있다. 예외적으로 출혈의 위험성이 높은 계획된 수술뿐 아니라 긴급 수술인 경우에도 혈액응고 검사는 임상의가 수술 시기를 정하는 데 도움을 줄 수 있다.

약제 노출에 대한 정보는 특히나 혈전 용해 치료가 고려되는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에게서 치료 방침을 결정하는 데 도움을 제시할 수 있다. 항응고작용에 대한 평가가 유용한 다른 응급 상황으로는 과다복용이나 중독이 의심되는 경우이다.

 

13.2. 계획된 시술 전 측정

일반적으로 계획된 시술 전에 항응고효과를 정기적으로 측정하는 것은 권고되지 않는다.

마지막 복용 시점을 모르거나 특별한 환자 특성 (약제 상호작용이 가능한 경우, 신기능 혹은 간기능의 변화)으로 인해 약제 배설에 대한 염려가 있는 경우, 특수 응고 검사가 가능하다면 임상적으로 관련 있는 혈청 농도를 체크하는 것은 합리적이다. 하지만, 아직까지 계획된 혹은 긴급 수술 시기를 정하는 데 가이드를 제시할 수 있는 혈액응고 검사의 기준에 대한 확고한 임상 결과를 보여주는 전향적 연구가 없는 실정이다.

 

13.3. 장기간 약제 노출 기간 중 모니터링

임상연구에서 약물 치료 중 예측되는 약제의 혈청 농도는 표 9에 기술되어 있다. 하지만 중요한 것은 실험실 혈액응고 지표들을 기준으로 예측한 농도보다 측정한 약제 농도가 높은 경우 약제를 감량하거나 반대로 예측한 농도보다 약제의 실제 농도가 낮은 경우에 용량을 증량해서 출혈이나 혈전색전증과 같은 합병증을 줄일 수 있는지에 대한 연구는 아직 없다는 것이다. 그러므로 정기적인 혈청 농도를 측정하거나 그것을 바탕으로 용량을 조절하는 것은 일반적으로 추천되지 않는다. 투여된 NOAC의 약물 역동학적 특성에 영향을 주는 여러 요인들을 (예들 들어 매우 비만한 경우; 암 치료를 받고 있는 조절되지 않은 암환자들; 확립되지 않은 약물 역동학적 작용을 지닌 항암 치료 등) 가진 환자들에게 합리적인 전략은 최고 농도 혹은 최저 농도에서 채취된 혈액 샘플에 대한 각기 다른 치료 범위를 고려해서 ‘치료 농도’ 범위의 혈청 농도를 검증하는 것이다. 하지만, 이러한 것들은 환자의 치료뿐 아니라 이러한 분석들의 수행과 해석에서 충분한 경험을 지닌 혈액응고 전문가를 통해서 이뤄져야 한다. 그렇지 않다면, 특별한 경우에 따라 와파린으로 전환하는 것이 선택이 될 수 있겠다.

 

13.4. 과체중 혹은 저 체중 환자들

극단적인 체중 (예를 들어 50 kg 미만, 120 kg 초과)을 가진 환자들은 임상 연구에서 NOAC의 효과가 충분히 검증되지 않았고, 이러한 환자들에게 NOAC의 사용은 문제가 될 수도 있다. 만약 NOAC 치료가 이러한 환자에게서 선택이 되면, 혈청 최저 농도의 평가를 고려해야 한다.

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