[심방세동의 NOAC 사용지침] 12. NOAC의 항응고 효과 측정 방법

지침 제공 : 대한부정맥학회l승인2020.03.03 16:53:26

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NOAC의 항응고 효과는 통상적인 혈액 응고 검사 (PT, aPTT)로는 정확하게 평가할 수 없다. 하지만, NOAC 혈장 농도를 정량적으로 측정하기 위해 개발된 특수 응고 검사로 평가할 수 있다. 대부분의 응고측정기는 NOAC 혈장 농도를 30분 이내에 측정할 수 있다. 응급상황을 대비하여 이러한 검사기를 항시 사용할 수 있도록 각 기관이 구비하도록 권장되고 있다.

국내 대부분의 의료기관에서 가능한 검사는 아니지만, 항-응고인자 Xa (Anti-FXa)색소 검사 (chromogenic assay)를 통해 응고인자 Xa (FXa) 억제제 농도를 측정할 수 있다. 낮거나 높은 혈장 농도를 상당히 높은 실험실간 정밀도로 측정할 수 있다. 검사에서 Anti-FXa 활성도가 측정이 되지 않는 경우 임상적으로 의미 있는 약물 농도를 배제할 수 있다. 반대로 희석트롬빈시간 (diluted thrombin time [dTT]) 검사는 물론 에카린 응고검사 (Ecarine clotting assay [ECA])는 다비가트란 농도와 직선의 상관관계를 보이므로 다비가트란 농도의 정량적 평가에 사용 가능하다.

적절한 측정방법을 사용하면 모든 NOAC의 혈장 농도를 측정할 수 있다. 임상 연구에서 High performance liquid chromatography/mass spectrometry를 사용하여 약제 농도를 측정하긴 하였으나, 다비가트란은 dTT/ECA 검사를 통해 그리고 FXa 억제제는 Anti-FXa 색소 검사를 통해 측정할 수 있다. 그러나 NOAC농도를 정량적으로 측정하려면 Anti-FXa 검사 또는 dTT를 측정하기 보다는 혈장 농도를 직접 측정하는 것을 추천한다. NOAC을 투약 중인 환자들의 예상 최고 및 최저 농도는 표 9에 기술되어 있다.

NOAC을 투약 중인 환자에서 응고 검사를 할 때에는 NOAC 복용 시점과 채혈 시점을 아는 것이 중요하다. 응고 검사에서 NOAC의 최고 효과가 나타나는 시점은 대략 약을 복용한 지 (1-)2-3시간 뒤이다.

중요한 점은, NOAC은 통상적인 응고 검사 (PT 및 aPTT)에 영향을 주고 좀 더 특수한 검사 (예를 들면 루프스 항응고 검사 및 응고인자)에도 영향을 줄 수 있다는 점이다.

 

12.1. 특정 고려 사항

12.1.1. 다비가트란

aPTT는 다비가트란의 혈중 농도 및 항응고 효과를 정성적으로 평가할 수 있는 지표이다. 다비가트란 농도와 aPTT는 곡선 관계를 보여준다228. aPTT가 정상 범위라고 하더라도 다비가트란의 농도는 치료 범위에 있을 가능성을 배제하지는 못하는 반면, 민감한 분석 방법을 사용하면 치료 범위에 있을 가능성을 배제할 수 있다.

다비가트란은 치료 범위에서도 PT 및 INR에 미치는 영향이 미미하므로 PT와 INR은 다비가트란의 항응고 효과를 측정하기 위한 용도로는 적합하지 않다. 트롬빈시간 (TT)은 다비가트란에 대해 매우 민감하여 정상 TT일 경우 매우 낮은 농도의 다비가트란도 배제할 수 있다. 그렇지만 TT는 임상적 사용 범주의 다비가트란 혈장 농도를 정량적으로 측정하기에는 적합하지 않다. 반면, dTT와 ECA는 임상적으로 유의한 범주의 다비가트란 농도를 측정하는데 활용할 수 있다.

 

12.1.2. FXa 억제제 (리바록사반, 아픽사반 및 에독사반)

여러 FXa 억제제들은 PT와 aPTT에 다양한 영향을 미칠 수 있다. aPTT는 FXa 억제효과를 측정하는데 사용할 수 없는데 이는 aPTT 연장 효과가 제한되어 있고, 평가 결과 변이가 크며, 저 농도에서 역설적으로 높은 결과가 보이기도 하기 때문이다. FXa 억제제들은 농도에 비례하여 PT가 연장되긴 하나, 측정 방법과 FXa 억제제의 종류에 영향을 받는다. PT는 특이적이지 않고 다른 많은 요인들에 영향을 받을 수 있다 (예, 간기능 장애, 비타민 K 결핍 등). 아픽사반의 경우 항응고 효과 평가에 PT를 사용할 수 없다.

리바록사반 및 에독사반도 어느 정도는 PT 측정을 통해 정량적인 정보를 얻을 수 있으나, PT 측정 시약에 따라 민감도가 중대하게 다를 수 있고, FXa 억제 효과 측정에 민감하지 않을 수도 있다227. 따라서 도입된 PT 측정 시약의 FXa 억제제에 대한 민감도 평가가 강력히 추천된다.

중요한 것은 PT를 INR로 변환하더라도 변이를 교정할 수 없을 뿐 아니라 오히려 변이성을 더 키울 수 있다는 점이다. INR은 FXa 억제 효과 측정에 신뢰할 만한 검사가 아니다. 게다가, NOAC에서 와파린으로 전환 시 NOAC에 의한 PT/INR 연장은 오해의 소지가 있다. 따라서, 약제 전환은 약동학적 기준에 맞추어 진행해야 한다.

 

12.2. NOAC의 다른 응고 검사에 대한 효과

NOAC은 혈전 성향 검사 및 응고인자 측정에 영향을 주게 된다. 따라서, 응고 관련지표들을 정확히 측정하기 위해서는 NOAC을 마지막으로 복용한 후 최소 24시간 이후에 검사를 시행할 것을 추천한다. 루프스 항응고인자 측정의 경우 더 긴 시간이 지난 후 (≥48시간) 측정해야 한다.

ACT 검사는 고농도의 헤파린이 투여 되었거나, aPTT 검사가 너무 민감할 때 (예, 관동맥 우회 수술, 관동맥 중재술, 도자 절제술 등) point-of-care 검사로 사용될 수 있다. 이 검사는 전혈을 이용하며 접촉 활성화를 기반으로 측정한다. 다비가트란은 aPTT와 유사하게 ACT를 곡선 형태로 증가시킨다. 임상에서 다비가트란의 항응고 효과를 ACT로 측정하는 연구는 진행된 바 없다. 아픽사반, 에독사반 및 리바록사반과 ACT 수치 사이에는 작은 용량 의존적 효과가 존재한다. NOAC으로 치료받던 환자들이 중재술을 받을 때 헤파린 농도 조절을 위해 동일한 ACT 목표치를 이용하는 것은 합리적인 것으로 생각된다. 그러나, ACT는 표준화된 검사가 아니므로, ACT 목표치는 센터 검증이 필요하다. ACT는 FXa의 항응고 효과를 측정하는데 사용되어서는 안 된다.

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