‘맘모톰’ 시술 관련한 비용 징수는 사기죄에 해당하지 않는다

편집국l승인2020.02.11 16:50:32

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▲ 법무법인 세승 조진석 의료전문변호사/의사

민간 보험회사가 판매하는 의료비 관련 보험상품(이하 ‘실손보험’이라 함)이 늘어나면서 실손보험 가입자 및 실손보험금 지급이 늘어나고 있다.

이와 같이 실손보험금 지급이 증가하는 와중에, 일부 실손보험사들이 ‘맘모톰’이라는 의료기기를 사용하여 실손보험사가 피해자라고 주장하며 유방의 양성종양절제술을 시행한 의료기관 소속 의료진에 대하여 고소, 고발, 수사의뢰 등 형사 절차를 진행한 것으로 알려졌다.

‘맘모톰’ 사례의 경우 의료기관 측에서는 식품의약품안전처(이하 ‘식약처’라고 함) 허가사항 등에 따라 유방의 양성종양절제에 ‘맘모톰’을 사용한 후 비급여 항목으로 비용을 환자들로부터 받았는데, 이에 관하여 환자들이 민간실손보험사에 비용을 청구하자 환자들에게 ‘맘모톰’을 사용한 유방양성종양절제술에 관한 비용을 지급한 민간실손보험사가 의료진을 상대로 ‘맘모톰’을 유방양성종양절제술에 사용할 때에는 비용을 받아서는 안 됨에도 불구하고 비용을 받았으므로 의료진의 행위가 사기죄 내지 보험사기방지특별법 위반죄에 해당한다고 주장하고 있다.

그러나 비급여 항목에 관한 요양급여기준은 사회보험 원리에 기초한 국민건강보험법에 따른 건강보험체계에 관한 공법상의 기준으로, 요양급여기관인 의료기관이나 건강보험 가입자 또는 피부양자인 환자 및 건강보험의 보험자인 국민건강보험공단 사이의 공적인 관계가 아닌 사적 영역인 민간보험의 보험자에 해당하는 민간실손보험사 및 이들에 의한 계약관계의 영역에까지 요양급여기준의 규정들이 그대로 적용될 수 없을 것이다.

또한 의료인 등은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병·부상 등에 대하여 과도한 비용부담 없이 유효·적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려할 때 임의비급여 행위라 하더라도 무조건적으로 위법한 것이 아니고 ① 절차 회피 가능성, ② 의학적 필요성, ③ 환자 측의 동의 등의 요건에 따라 적법하다고 평가될 수 있다.

이에 더하여 의료기관에서는 실손보험 가입 여부와 무관하게 ‘맘모톰’ 사용 시술이 시행되었다는 점에서 의료진에게 보험금 편취의 고의 및 기망행위를 인정할 수도 없고, 의료진이 환자들의 보험금 청구 및 수령에 관여한 사실이 없으므로 환자들의 보험금 수령행위를 의료진의 행위라고 평가할 수도 없을 것이다.

실제로 필자가 속한 법무법인에서 ‘맘모톰’사용 시술과 관련하여 사기죄로 형사 입건된 의료진을 변호하여 수행한 형사 사건의 경우 위와 같은 변호인의 의견이 반영되어 사기죄가 성립되지 않는다고 하여 무혐의 처분을 받았다.

이와 같이 ‘맘모톰’사용 시술과 관련하여 비급여 항목에 관한 요양급여기준을 위반하여 불법성이 인정되고 이러한 불법성으로 인해 형사 책임까지 부담해야 한다는 전제 하에 자행되고 있는 민간실손보험사들의 법적 대응은 관련 법리 및 사실관계로 볼 때 매우 부당하다고 할 수 있다.

그럼에도 불구하고 민간실손보험사들은 의원급 1차 의료기관, 병원급 2차 의료기관 및 종합병원급 3차 의료기관 등 ‘맘모톰’을 사용한 시술을 시행한 모든 의료기관에 무차별적으로 민사 소송을 제기하는 것을 넘어, 해당 시술을 한 의료기관 측을 사기죄, 의료법 위반죄나 보험사기방지특별법 위반죄에 해당한다는 주장을 하며 고소 내지 수사의뢰하는 등 무리하게 형사 절차를 진행하며 의료기관 측을 겁박하고 있는바 이와 같은 보험회사 측의 행태는 관련 법리나 수사기관의 무혐의처분 사례 등을 고려할 때 즉시 중단되어야 할 것이다.

이에 더하여 맘모톰, 페인스크램블러, MRI검사, 상급병실료, 백내장 수술 등 여러 민간실손보험 관련 사례에서 알 수 있듯이 실손보험금 지급액 증가에 따른 손해율 상승과 관련한 민간실손보험회사들의 인식이나 대응으로 볼 때 특정 진료과목의 특정 진료행위라는 한정된 범위가 아닌 의료의 전 영역에 관하여 무차별적으로 문제 삼을 가능성이 크다고 할 수 있으므로, 의료계에서는 민간실손보험 관련 법적 문제 제기에 관하여 일부 종별 의료기관, 일부 진료과목 만의 문제로 인식할 것이 아니라 의료계 전체의 문제로 인식하여 다룰 필요가 있고, 이에 따른 체계적이고 전문적인 대응방안을 마련하여 실행할 필요가 있다.

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