의료인은 의료법에 따라 진료기록부 등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명할 의무를 부담한다. 또한, 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것이 금지된다. 이를 위반한 의료인은 형사처벌 뿐만 아니라 자격정지의 행정처분을 받을 수 있어 유의가 필요하다.
대법원은 의료인의 진료기록부 등 작성 취지와 관련하여, “의사에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠트리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후의 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 관련 의료종사자에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다.”라고 판시한 바 있다(대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결).
한편, 최근 보건복지부장관이 응급실에 실려 온 환자(9세 여아)에 대한 응급진료기록[NEDIS (국가응급환자 진료정보망) 보고용 진료기록부]을 작성하면서, 내원 당시 환자의 맥박이 분당 137회였음에도 80회로 기재한 의사(인턴)에게 한 의사면허 자격정지 처분의 효력이 다투어졌다.
의사는 ① 진료부에 맥박을 허위로 기재할 동기나 의도가 전혀 없었다는 점, ② 응급실 인턴지침과 수련 업무의 성격 및 과중한 업무의 정도 등을 고려하면 응급실 인턴인 원고가 추후 수정이 가능하고, 실제 진료에 사용하지도 않을 NEDIS 보고용 진료기록부를 작성하면서 착오나 실수가 발생한 것에 불과한 점, ③ 대형병원 응급실의 현황과 응급실 인턴의 진료 여건 및 의료법 취지를 고려할 때 ‘보건의료 시책상 필요하다고 인정하는 경우’에 해당하여 자격정치 처분을 면제해야 하는 점, ④ NEDIS 보고용 진료기록부는 의료법상 일반적인 진료기록부와 달리 보아야 한다는 점 등을 주장하였다.
그러나 법원은 ① 이 사건 작성행위 당시 모두 동일하게 기재한 환자 9명의 응급진료기록부상 수치는 실제 측정하거나 간호기록 등 자료 확인을 거치지 않고 일률적으로 기재된 것으로 자신이 작성한 맥박 수치가 객관적 사실에 부합하지 않는다는 사정을 스스로 잘 알고 있었다고 보는 것이 타당한 점, ② 과중한 업무를 수행하고 내부 업무지침에 엄격히 따를 것이 요구되는 인턴 과정 의사라도 진료기록부 작성의무가 면제되지 않고, 진료부 작성 취지는 당해 환자치료뿐만 아니라 의료 관련 종사자들에 대한 정보 제공 및 사후 의료행위의 적정성을 판단할 자료 제공 목적도 있는 이상 NEDIS에 기록될 뿐 실제 환자의 치료와 진료에 사용되지 않았다는 사정은 처분 사유 존재 여부를 판단하는 요소가 아닌 점, ③ NEDIS 보고용 진료기록부는 의사가 환자의 성명, 주 호소 내용, 바이탈 사인 수치, 주된 증상, 상태 등을 상세히 기재한 것으로, 의료법상 진료기록부에 해당하는 것으로 봄이 타당한 점 등을 이유로 의사의 주장을 전부 배척하였다.
법원은 의료인의 업무가 국민의 생명과 건강에 직접적인 영향을 미치므로, 이를 규율하는 의료법 규정은 철저히 준수되어야 하며, 의료인에게 높은 수준의 준법의식이 요구된다는 태도를 보인다. 특히 진료기록부는 환자의 치료와 경과 관찰의 기초가 되는 자료로서 그 작성 등에 관하여 더욱 엄정하게 규제하고 있음을 유념할 필요가 있겠다.