비급여의 급여화 등 보장성 강화 정책에 따른 건강보험 재정의 위기가 대두됨에 따라 건보재정에 대해 점검하는 자리가 마련됐다.
4일 서울시립대학교, 한국보건사회연구원이 주최한 제2차 건강정책포럼에서는 ‘국민의료비와 건강보험재정의 효율적 관리’를 주제로 다양한 대안이 제시됐다.
최병호 서울시립대학교 도시보건대학원장은 기조발제를 통해 ‘국민의료비와 건강보험재정이 효율적 관리’에 대해 강의했다.
이에 따르면 미래 건강보험 재정에 위기 경보가 울리고 있다. 정부계획에 따르면 건강보험 누적적립금이 ‘18년 20.6조에서 2023년 11.1조로 예상되고 있다. 하지만 다른 연구에 의하면 2023년 -0.7조(김윤희. 2019.11), 2030년 -100조(홍석철, 2019. 11)로 추산되고 있는 실정으로 재정 전망에 대해 큰 격차를 보이고 있다. 이러한 “추계의 불확실성은 공급자와 소비자의 행태에 의존하고 있기 때문”이라며 “과거 추이의 단순한 연장으로 인해 추계의 과학적 근거가 부재한 것”이라고 최 원장은 전했다. 특히 “정부 계획(2023년 이후 보험료율 3.2%, 수가 2.37%씩 인상)대로 진행되더라고 국고지원급이 대폭 늘어나지 않은 한 지속 가능하지 않다”는 것.
이러한 현재의 비용확대 지향의 의료형태는 수요 측면에는 ▲본인부담 인하(비급여 축소+법정 본인부담 인하+민영보험 확대) ▲가격보다 질의 경쟁(대형병원 쏠림) ▲고령화 심화(베이버부머 고령층 진입, 건강보험과 장기요양보험의 불분명한 경계) ▲자유소비행태(의료이용의 양과 질, 서비스 선택, 공급자 선택의 자유)로 이어지고, 공급 측면에서는 ▲의료공급의 자유(의료기관 개설과 병상증설의 자유) ▲비용에 둔감한 의사(환자에 대한 최선의 진료와 자신의 수입에 관심) ▲행위수가제(수가와는 무관하게 늘어나는 상대가치총점) ▲비급여의 개발과 확산으로 이어진다고 진단했다.
또한 이러한 형태의 비관적인 면으로는 낭비적인 초과수요 발생, 경영난에 빠진 중소병원/의원의 도덕적 해이, 보장성 달성을 못하면서 보험료만 증가, 건보료와 민영보험료가 연쇄 인상되는 악순환을 들었다. 반면 낙관적인 면으로는 미충족 수요의 해소과정, 규모와 질의 경쟁으로 진입, 중소병원의 구조조정, 의원의 생존을 위한 혁신, 보험료인상의 역풍(건보 보장성 요구, 민영보험 구매기피)를 들었다.
또한 국민의료비 급증과 보장성 정체도 위기 요인 중 하나로 꼽았다. “정부의 보장성 강화에도 보장률 답보 상태로, 비급여가 급여보다 빨리 증가하며, 2010년 이후 본인부담의 감소는 민영보험 확대에 기인하고 있다”는 것.
실제 GDP 대비 국민의료비가 2000년 4%에서 2010년 6.2%, 2018년은 8.1%로 상승했다.
신현웅 한국보건사회연구원 보건정책실장은 이에 대해 “최근 인상률이 계속 유지된다고 가정하면 ‘25년 법적 상한선인 8%에 도달하게 되어 보험료율 인상을 위한 법 개정에 대한 국회에서 논의가 시작될 것”이라며 “즉, 지속가능한 증가율에 대한 논란에 직면할 것으로 전망되어 특단의 대책이 필요하다“고 전했다.
이에 앞으로 건보재정 관리 접근에 대해 ▲비용의 거시적 관리 필요 ▲의료선진국의 표준(글로벌 스탠더드)로 접근 ▲2022년 보장률 70% 보다 보장의 실효성에 집중 ▲시계를 2030년까지 넓혀 볼 것 ▲비용과 효과를 연계할 것을 제시했다.
이와함께 구체적으로 건보재정과 국민의료비에 대해 거시적 관리와 미시적 관리로 나눠 예시를 제시했다.
거시적 관리 부분은 비용에 있어 포괄적 관리(총괄, 진료부문, 환자군)와 공급의 포괄적 규제, 인구집단중심의 건강행태 관리를 제시했다. 성과에 있어서는 건강결과의 향상, 포괄적 진료성과 관리, 의료접근과 건강 형평(계층, 지역, 진료부분)을 제안했다.
미시적 관리 부분으로는 비용의 항목별 가격과 급여기준 관리, 공급자의 서비스 제공방식과 제공량 규제, 소비자의 의료이용 행태 규제를, 성과 부분에서는 의료기술적 성과, 상병-수술 중심의 의료질 지표 관리, 항목별 보험급여율 관리를 제시했다.
2030년 국민의료비와 건보재정에 대해서는 글로벌 스탠더드로 2018년 GDP 대비 국민의료비를 8.1%(144조3923억)를 2030년 10.0%(340조448억)로 제시했다. 이는 공공부분은 59.8%-> 75.0%로, 민영보험을 7.24%->5.0%, 본인부담 32.9%->2.0%를 전제한 것.
이를 위한 사회적 합의부분으로는 ▲미시적관리와 함께 거시적 관리를 강화하는 거버넌스 정비 ▲국민의료비의 공공지출 비중을 58%(2018년)에서 70%(2030년) 목표관리(2030년 건보급여율은 80%) ▲비급여 인증제도 도입 ▲민영보험의 선진국형 개편 ▲국민의료비(건보진료비)-건강결과 연동 ▲공급(서비스 제공)과 수요(의료이용)의 관리기전을 도입할 것을 제안했다.