"ASDAS, 강직성 척추염 진단 지표로 적극 활용돼야"

보라매병원 류마티스 내과 신기철 교수 인터뷰 김태완 기자l승인2019.11.19 00:44:06

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전세계적으로 'BASDAI(Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index, 이하 BASDAI)'와 'ASDAS(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, 이하 ASDAS)'가 강직성 척추염의 진단 지표로 사용되고 있다. 이 중 국내에서는 BASDAI만이 생물학적 제제 급여 처방을 위한 진단 지표에 포함되어 있는 상황.

하지만 최근 발표된 '대한류마티스학회의 생물학적 제제 등록사업(Korean College of Rheumatology Biologics and Targeted Therapy Registry, 이하 KOBIO)' 데이터를 활용한 연구 결과, 환자의 질병 활성도를 정확하게 평가하기 위해서는 BASDAI와 ASDAS를 모두 활용해야 한다는 결론을 보여 ASDAS의 효용서이 재조명되고 있다.

더욱이 일부 환자들에서 BASDAI 지표는 낮게 나타났지만 ASDAS 지표가 높은 것으로 나타났다. 이는 실제 염증 수치가 높아 척추의 구조적 손상이 진행될 위험이 높다는 의미. 이에 임상 현장에서는 BASDAI와 달리, 강직성 척추염의 주요한 치료 목표 중 하나인 척추의 구조적 손상을 측정 및 예측할 수 있는 ASDAS에 대한 활용도가 더욱 높아지고 있다.

이에 본지는 KOBIO 연구를 발표한 보라매병원 류마티스 내과 신기철 교수를 만나 이번 연구의 의미와 ASDAS 지표 고려의 필요성에 대해 들어봤다.

▲ 보라매병원 류마티스 내과 신기철 교수

Q: 강직성 척추염의 발병 원인과 치료 목표는 무엇인가?

A: 강직성 척추염은 40대 이전의 젊은 연령, 특히 남성에서 주로 발병하는 질환이다. 유전적 요인이 하나의 원인인 질환으로 많은 환자에서 HLA-B27 유전자가 발견된다. 만성 염증성 질환인 강직성 척추염은 주로 척추 관절에 염증이 발생하면서 통증과 뻣뻣한 강직감을 동반한다. 척추 관절 증상 이외에 하지의 관절염, 건선, 염증성 장질환, 포도막염 등이 발생하기도 한다. 강직성 척추염 증상의 특징적인 점은 허리를 사용할 때보다 사용하지 않을 때 통증과 강직감이 더 심하고 활동을 하면 완화된다.

강직성 척추염의 가장 중요한 치료 목표는 환자가 느끼는 통증을 완화하는 것이다. 또한 염증 조절이 적절히 이루어지지 않으면 척추가 마치 대나무처럼 굳는 변형으로 이행될 수 있는데 최대한 이를 예방한다는 목표를 가지고 치료를 시작한다. 염증이 적절히 조절되지 않으면 관절 증상 이외에도 심혈관 질환이나 골다공증의 발병 위험을 높이기 때문에 이러한 합병증을 예방하는 것도 중요한 치료 목표로 삼고 있다.


Q: 최근 대한류마티스학회의 생물학적 제제 등록사업(Korean College of Rheumatology Biologics and Targeted Therapy Registry, 이하 KOBIO) 데이터를 활용한 연구결과가 발표됐다. 해당 연구에 대한 설명을 부탁드린다.

A: 대한류마티스학회는 강직성 척추염 치료에 사용되고 있는 주요한 치료제인 생물학적 제제 사용과 관련해 전국 단위의 데이터를 수집하는 KOBIO 사업을 진행하고 있다. 현재까지 약 1,900명의 환자 데이터가 수집되었고 해당 데이터를 활용하여 강직성 척추염 환자의 질병 활성도를 측정하는 지표의 적절성을 확인하고 지표 간의 차이점 비교하는 연구를 시행했다. 국내에 이미 류마티스 관절염과 같은 다른 염증성 관절 질환에서 진단 지표를 비교한 연구가 있으나, 강직성 척추염에서 주로 사용되는 지표에 대한 비교 연구가 필요했기 때문이다.

특히, 국내 생물학적 제제 보험급여 기준 중 하나인 BASDAI와 최근 임상 현장에서 활용도가 높아지고 있는 ASDAS가 대표적인 강직성 척추염의 질병 활성도(disease activity) 지표인데, 두 지표가 공통점이 있으면서도 차별화된 특수성이 있는 것으로 보고 1,900명의 환자에서 어떻게 나타나고 있는지 비교했다. 두 지표는 각각의 장단점이 있기 때문에 이후 환자에서 치료 효과를 평가하는데 어떤 지표가 더 유용한지 우열을 가리고자 하는 목표도 있었으나, 이보다는 두 가지 지표를 어떻게 하면 상호보완적으로 활용할 수 있을까 하는 물음에서 연구를 시작했다.

BASDAI는 증상과 관련한 6개의 질문 문항에 환자들이 답변하는 형태이며, 이후 개발된 ASDAS는 BASDAI에 포함된 3가지 항목과 함께, 환자의 전반적인 건강상태, 그리고 염증 수치(C 반응단백(C-reactive protein, CRP))를 포함하고 있다. 즉, ASDAS는 염증상태를 객관적으로 보여주는 지표가 포함되어 있기 때문에 BASDAI에서 얻지 못하는 추가 정보를 얻을 수 있다.

연구 결과를 간략히 소개하자면, ASDAS와 BASDAI는 서로 연관성이 높은 것으로 나타났다. 이는 ASDAS의 일부 문항이 BASDAI에서 발췌한 것이기 때문에 일정 부분 예상했던 바이다. 그러나 일부 환자에서는 BASDAI 지표는 현저히 낮지만 ASDAS는 높게 나타났다는 것을 확인했다. 따라서 BASDAI가 낮게 나온 환자이더라도 ASDAS가 높은 환자의 경우에는 치료제에 대한 반응이 좋지 않거나 긍정적인 예후가 지속되지 않을 수 있기 때문에, 강직성 척추염 환자의 치료 반응을 평가할 때 두 가지 지표를 모두 활용해야 한다는 결론을 얻게 되었다. 더불어 BASDAI는 낮지만 ASDAS는 높게 나타난 환자들을 치료하는 경우에는 그 이유를 살펴보고 더욱 철저한 관리가 필요하다는 점을 인지했다.


Q: BASDAI는 낮게, ASDAS는 높게 나타난 환자의 비율은 어느 정도였나? 또 서로 상이한 결과가 나타난 이유는 무엇인가?

A: BASDAI가 낮은(4점 미만) 환자의 약 50%에서 ASDAS가 높게(2.1점 이상) 나타났다. 이는 연구마다 조금씩 상이하게 나타날 수 있는데, 이번에 분석한 KOBIO 데이터는 생물학적 제제를 사용하기 시작하거나 제제를 전환하는 시점에서 BASDAI를 평가한 것을 고려한다면 치료 중간 단계에서는 두 가지 지표가 상이한 환자의 비율이 높지 않을 것으로 생각된다. 다만, BASDAI와 ASDAS가 동일한 경향성을 보일 것이라는 예상과 달리 일부 환자에서는 높은 비율로 BASDAI가 낮지만 ASDAS가 높을 수 있다는 것은 주목해야 할 부분이다.

BASDAI만으로 질병 활성도를 측정하면 CRP와 같은 염증수치가 배제되기 쉬운 반면 BASDAI 내의 다른 설문 문항을 간과하여 환자들의 주관적인 평가항목이 줄어들면 전체적인 환자 상태를 평가하는데 미흡할 수 있다. 하지만, 임상 현장에서 ASDAS를 활용하기 위해서는 환자를 문진하고 염증수치를 포함한 계산이 필요하다는 한계가 있다.

BASDAI는 낮지만 ASDAS가 높다는 것은 실제 염증 수치가 높다는 것을 의미할 수 있다. ASDAS가 높은 환자는 척추 변형이 더 높게 나타난다는 연구 결과가 있어, BASDAI가 낮더라도 ASDAS가 높다면, 척추 변형 억제를 위해 적극적인 치료 및 치료 변경이 필요할 수 있다.

실제 진료현장에서는 치료시점이 다른 다양한 환자를 만나기 때문에 BASDAI는 낮으나 ASDAS는 높은 환자는 10명 중 1~2명 정도이다. 많은 수는 아니지만 이러한 환자들도 질병 활성도를 최대한 개선해야 하므로 간과할 수 없는 비율이며, ASDAS가 지속적으로 높은 환자는 주기적인 모니터링이 필요하다. 

▲ 신기철 교수는 강직성 척추염의 질병 활성도 지표로 BASDAI와 ASDAS를 모두 사용하는 것이 바람직하다고 전했다.

Q: 본 연구의 궁극적인 메시지는 ‘두 지표를 모두 활용해, 환자의 질병 활성도를 평가하는 것이 가장 정확하다’라고 볼 수 있을 것 같다. 그렇다면 국내 진료현장과 해외의 표준 지침은 어떠한가?

A: 국내에 대한 조사는 아직 이루어지지 않았지만 ASDAS를 자동으로 계산하는 전산 시스템을 구축한 병원이 아니라면 현재 그 결과를 도출하기 위해서는 직접 계산기로 계산해야 하기 때문에 아직까지 활용도는 낮은 것으로 예상된다.

류마티스 관절염에서는 DAS28이라는 지표를 활용하고 있는데 류마티스내과 전문의가 28개의 관절을 직접 확인하고 수식에 의해서 계산해야 함에도 불구하고, DAS28 지표를 활용한 진단과 치료가 필요하다는 학회의 권고와 생물학적 제제 치료의 보험급여 처방을 위해 사용되고 있어 많이 정착되어 있는 상황이다. ASDAS 역시 BASDAI 처럼 생물학적 제제 치료의 보험급여 기준에 적용하거나, 이를 평가하는 전문의들의 노력이 인정될 수 있다면 실제 진료 환경에서의 활용도가 높아질 것으로 생각한다.

임상시험에서는 여러 가지 지표를 평가하고 추적할 수 있는 시스템을 갖추고 있다. BASDAI는 물론 ASDAS를 통한 평가가 이루어지고 있고 오히려 ASDAS의 활용도가 더욱 높다고 할 수 있다. 유럽과 미국에서는 국내 진료 환경과 달리 환자와 면담이나 질병 활성도를 평가할 수 있는 시간들이 확보되어 있기 때문에 ASDAS의 활용률이 높다.


Q: 연구결과에서 나타난 바와 같이, BASDAI가 낮고 ASDAS가 높은 환자는 척추 변형 위험이 높게 예측되어 척추 변형 억제 효과가 있는 코센틱스와 같은 치료제를 우선 사용하는 것이 효과적일 것 같다. 실제 진료 환경에서 이런 부분이 고려되고 있나?

A: 코센틱스의 경우, 임상연구를 통해 4년 간 80% 가량 척추 변형을 억제하는 것으로 나타났다. 따라서 척추 변형 발생 가능성이 높게 판단되는 환자의 경우, 코센틱스로 치료하는 것이 효과적일 수 있다.


Q: 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않은 상황에서 강직성 척추염이 악화될 경우 환자 삶의 질이나 경제적인 부분의 손실이 클 것으로 보인다.

A: 이번 연구결과와 관련한 주요 메시지는 의료진이나 환자들에게 강직성 척추염의 치료 평가에 ASDAS를 활용할 하는 것이 도움일 될 수 있다는 것이다. 강직성 척추염으로 인해 환자들의 삶의 질이 저하되고 사회 및 경제적 손실을 겪을 수 있다는 점을 고려한다면, 치료의 초기부터 BASDAI와 함께 ASDAS 평가를 통해 환자의 질병 활성도에 대한 정확한 평가가 중요하다는 점을 말씀 드리고 싶다.

의료진은 ASDAS 평가에 어려운 점이 있으나 향후 치료를 가이드 하는 데 도움이 될 수 있음을 고려해 보는 것이 좋겠다고 생각한다. 강직성 척추염 환자들도 이 기회에 BASDAI외에 ASDAS라는 지표에 대해 인지할 수 있는 계기가 되었으면 한다. ASDAS 평가를 더 용이하게 하기 위해서는 진료현장의 프로세스 변화가 필요하나, 장기적으로 강직성 척추염으로 인한 증상이나 합병증 관리, 그리고 환자의 삶의 질에 긍정적인 영향을 줄 것으로 생각한다.


Q: 마지막으로 강직성 척추염과 관련해 환자 및 의료진에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?

A: 실제 진료 환경에서는 바쁜 외래로 ASDAS를 활용하지 못하는 경우가 대부분이라고 생각한다. ASDAS를 진료에 활용하는 것이 비용 대비 효과가 높은지에 대해서는 추후 연구가 더 필요하겠다. 

환자들이 류마티스내과 전문의와의 원활한 소통을 위해서 BASDAI를 내원할 때마다 작성하는 것이 필요하다는 것을 인지하고 이 외에 주기적으로 시행하는 혈액검사 등도 질병 활성도를 측정하기 위한 중요하다는 것을 알아주고 시행에 적극 참여해 주면 좋겠다.

김태완 기자  kmedinfo@hanmail.net
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