본인부담금상한제와 의료기관의 불법행위

편집국l승인2019.11.11 14:56:40

크게

작게

메일

인쇄

신고

   
▲ 법무법인 세승 한 진 변호사

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한금액(2019년 기준 81~580만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도로서 2004년경 도입되었다.

본 제도의 운영방식은 사전급여방식과 사후환급방식으로 나누어진다. 사전급여방식이란, 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구할 수 있는 것이고, 사후환급방식이란 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전후로 나누어 개인별 본인부담상한액 초과금액은 공단에서 환자에게 직접 지급하는 것이다.

본 제도 관련 불법행위 유형은 ① 의료기관과 환자가 공모해 공단으로부터 초과상한액을 돌려받을 수 있도록 과잉진료를 하거나, 총 진료비를 부풀려 환자에게 본인부담금을 불법으로 할인해주는 사례, ② 상한금액을 초과하지 않았는데도 의료기관이 허위·과다청구한 사례, ③ 의료기관이 환자에게 상한금액을 초과한 진료비를 수납해 놓고 공단에 이중청구하는 사례 등이 있다.

 

위 세 가지 사례의 경우, 위법성이 비교적 명확히 드러나지만, 다소 애매한 경우도 있다. 가령, ‘1년간 납부할 본인부담금 총액을 미리 계산해 본인부담금상한액을 초과한 금액만큼 매월 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 경우’이다.

이에 대해 보건복지부는 유권해석 등을 통하여 본 제도의 기본 원칙은 사후환급임을 밝히면서, “개인별 상한금액을 예측해 의료기관이 월별 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 것은 본인부담상한제 사전급여 적용의 올바른 형태가 아니며, 의료법상 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위로 볼 수 있는 명백한 불법행위”임을 밝혔다.

참고로 의료법 제27조 제3항은 누구든지 건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위 등을 할 수 없다고 규정하고 있고, 보건복지부는 이 조항을 근거로 위 사례에 대해 형사고발 및 행정처분을 하고 있는 것으로 보인다.

그러나, 위 의료법 규정 자체가 다소 추상적이고 모호한 면이 있고, 법원도 구체적인 사례에 따라 다르게 판단하는 경향이 있는바, 각 사례에 맞게 법리적‧사실적으로 대응할 여지는 충분히 있다.

본인부담상한제 관련 이슈는 전국의 요양병원들을 중심으로 최근 수 년 동안 무수히 발생하였는바, 의료기관들에게 생소한 사건은 아닐 것이다. 또한, 올해 들어 요양병원의 본인부담금상한제 관련 할인행위가 현격히 줄어들고 있다는 내용의 언론 기사도 보인다. 그럼에도 불구하고, 최근 요양병원을 대상으로 본인부담상한제 관련 보건복지부 및 공단 등의 현지조사가 활발히 진행되는 등 불법행위 근절을 위한 주무부처의 의지가 확인되고 있다.

일선 요양병원들은 이 점을 기억하고, 본인부담상한제 관련 의료법을 위반하지 않도록 주의를 기울일 필요가 있다. 또한, 과거 수년간의 사례를 점검하여 위법행위를 하지 않았는지 점검하고, 위법 여부 등에 관하여 전문가의 자문을 구하는 등 적절한 대비를 하도록 하자.

편집국  kmedinfo@hanmail.net
<저작권자 © 의료정보, 무단 전재 및 재배포 금지>

편집국의 다른기사 보기

인기기사

신문사소개기사제보광고문의불편신고개인정보취급방침청소년보호정책이메일무단수집거부
한국건강정보센터 / 서울시 서초구 효령로36길 4 (방배동, 약공회관 302호)   |  대표전화 : 02-588-8574~5  |  팩스 : 02-588-8576
제호 : 의료정보  |  등록번호 : 서울다 06677  |  등록일자 : 1997년 11월 19일   |  사업자등록번호 : 106-01-77288
설립일 : 1998년 5월 1일  |  발행일자 : 매월 15, 30일  |  발행인 및 편집인 : 김근종  |  청소년보호 책임자 : 김근종
이메일 : kmedinfo@hanmail.net  |  주사무소 전화번호 02-588-8575~6
Copyright © 2019 e의료정보. All rights reserved.