비만 치료제 '삭센다(성분명 리라글루티드)'에 대한 관심이 뜨겁다.
최근 비만은 전 세계적인 사회보건 문제로 꼽힌다. 국내에서도 비만으로 인한 사회경제적인 손실이 10년새 2배가 증가한 10조 원을 넘어서는가 하면, 당뇨병·고콜레스테롤혈증·고혈압 등 동반질환 유병률도 지속적으로 증가하고 있는 추세다.
이에 세계보건기구(WHO)는 지난 2002년, 비만을 ‘전세계에 만연한 신종 전염병’으로 지목한 이후, 2015년 비만 문제의 적극적인 대처를 위해 국가 단위의 재정정책(fiscal policy)을 시행할 것을 권고했다.
비만의 궁극적인 치료 목표는 체중 감량을 넘어 비만과 관련된 동반 질환의 개선과 예방에 있다. 비만인 경우 5~10%의 체중만 감소하더라도 혈당 및 혈압 수치 개선, 제2형 당뇨병 위험 감소를 포함해 건강상 다양한 이점을 얻을 수 있다.
비만 치료는 식사나 운동요법이 기본이지만, 5% 이상의 체중을 감량하기 위해서는 이러한 생활습관 조절만으로는 한계가 있다. 이에 따라, 비만을 적극적으로 관리하고 효과적으로 치료할 수 있는 비만 치료제에 대한 관심이 높은 상황.
그간 국내에는 다양한 종류의 비만 치료제들이 출시됐지만, 대부분 장기 사용이 어려운 향정신성의약품이거나 심각한 부작용으로 인한 안전성 논란이 꾸준히 제기되어 왔다.
이러한 와중에 장기 치료 효과와 안전성을 모두 입증한 삭센다의 등장은 환자들과 의료진들에게 반가운 소식일 터.
이에 본지는 오랜 기간 비만에 대해 연구를 진행해 온 덴마크 코펜하겐 대학교 아르네 아스트럽(Arne V. Astrup) 교수를 만나 비만 치료의 중요성과 삭센다의 효용성에 대해 들어봤다.
Q: 비만의 정의와 발병 원인이 궁금하다.
A: 비만은 기본적으로 BMI(체질량지수)로 정의한다. BMI는 체중을 신장의 제곱으로 나눈 것이다. WHO의 기준을 보면, 서양인들의 경우 BMI가 25kg/㎡ 이상이면 과체중, 30kg/㎡ 이상이면 비만으로 보지만 아시아인들의 경우 더 낮은 BMI에서도 내장지방이 많이 발생하기 때문에 과체중은 BMI 23kg/㎡ 이상, 비만은 25kg/㎡ 이상으로 정의하고 있다. 백인과 아시아인 간 BMI를 기준으로 한 비만의 정의는 차이가 있다고 볼 수 있다. 더불어, 비만 여부를 확인할 수 있는 더 좋은 기준은 허리둘레나 신체를 구성하는 질량 대비 지방과 근육이 각각 차지하는 비중을 비교해보는 것이다.
전 세계적으로 비만이 왜 발생하는지는 명확하게 알려져 있지 않다. 다만, 여러 가지 요소들과 비만과의 연결고리는 확인할 수 있다. 사람들은 과거와 비교하여 몸을 덜 움직여도 되는 사회에 살고 있지만, 식단은 과거에 비해 풍성해졌다. 그러다 보니 대부분의 사람들이 예전보다 체중이 많이 나가는 상황이다. 이 와중에도 체중 증가가 많지 않은 사람들이 존재하는 것으로 보아 방금 설명했던 요소 외에도 유전적인 차이가 분명히 존재할 것이다. 더불어 임신 기간 동안 있었던 후세 유전학적인 영향도 비만에 영향을 미칠 것이라고 보고 있고, 수면 부족, 과도한 스트레스, 약물 복용으로 인한 식욕 증가, 혹은 다양한 오염물질들에 의한 영향도 비만에 영향을 미치는 요소로 꼽힌다. 상당히 복잡한 원인들이 존재하지만 기본적으로는 소비하는 에너지에 대비하여 섭취하는 에너지양이 많아 체중이 늘어나게 된다.
어떤 사람은 움직이지도 않고 운동도 하지 않고 건강하지 않은 음식을 잔뜩 섭취하는데도 살이 찌지 않는 반면, 어떤 사람은 운동도 열심히 하고 건강한 식단을 유지하는데도 계속 체중이 늘어난다고 말한다. 때문에 비만을 유전에만 기인한다고 할 수는 없고 마이크로바이옴과 같은 장내 미생물이 식욕과 섭취하는 음식 대사에 큰 영향을 미친다고 추정하고 있다. 그러나 그런 것들이 어떻게 작용하는지, 어느 정도의 영향을 미치는지에 관해서는 완전하게 밝혀지지 않고 있다.
Q: 세계적으로 비만 유병률은 어느 정도이며, 얼마나 빠르게 증가하는 추세인가?
A: 비만 유병률이 늘어나기 시작한 기점은 세계 2차 대전 종전 이후라고 볼 수 있다. 세계 2차 대전 이전에는 왕족들과 같이 부유한 계층만 비만의 문제를 안고 있었다. 그러나 세계 2차 대전 이후부터 70년대까지 비만 유병률이 급격하게 증가하였고, 그 이후 어느 정도 둔화되는 시기를 지나 현재는 다시 빠르게 증가하고 있는 상황이다. 처음에는 미국이나 유럽의 일부 국가들, 중동 국가들과 같은 선진 국가들에서 비만으로 인한 문제들이 나타나기 시작했고, 이후 유럽의 나머지 서쪽 국가들, 아시아 국가들에서 비만 관련 문제들이 증가하기 시작했다.
미국의 경우에는 한때 성인의 33%가 BMI 30 kg/㎡이상 비만에 해당되었다. 비만 유병률이 계속 증가하고 있는 것은 사실이지만, 과거와 비교해보면 조금 완화된 상태다. 하지만 비만 유병률은 BMI를 기준으로 이야기 하기 때문에 실제 체지방 증가량 등과 같은 기준을 놓고 보았을 때는 빠르게 증가하고 있는 상황이다.
유럽에서는 비만 유병률이 급격하게 증가하고 있다. 수치를 말씀드리자면 지중해 지역의 경우 성인의 30%가 비만에 해당하고 영국은 25%, 북유럽 국가들의 경우 15~18%를 기록하고 있다.
아시아는 중국이나 인도 쪽에서 비만 유병률이 급격하게 증가하고 있다. 더불어, 과체중과 비만이 늘어남에 따라 당뇨도 계속 증가하고 있는 상황이다. 사람들은 당뇨가 전 세계적으로 문제가 되고 있다고 이야기하지만, 사실 당뇨의 중요한 원인 중 하나가 체지방이 과하게 증가하는 것이다. 당뇨 환자들이 관련 유전자를 가지고 있는 경우도 있지만, 아무리 유전자를 가지고 있어도 체중이 과하게 증가하지 않았더라면 당뇨가 발병하지 않았을 수도 있다는 것을 생각해볼 필요가 있다.
Q: 전문가의 관점에서 비만은 어떻게 접근해야 하는가?
A: 비만 관리 센터나 비만 치료 전문 센터에서 제일 먼저 실시하는 비만 접근법에 대해 말씀드리겠다. 우선 환자별 체중 증가 원인을 파악한다. 수면, 스트레스, 약물 등의 요인들 중 환자가 어떤 것에 가장 많은 영향을 받고 있는지 살펴보는데, 교대 근무를 하는 경우에도 상당히 많은 영향을 받는다. 더불어 문제성 식단을 섭취하는지, 운동량이 부족해서 비만에 이르게 된 것인지도 분석한다. 상황을 파악한 다음에는 분석한 자료를 토대로 가능한 요소들을 최대한 건전하게 전환하기 위해 노력한다. 이를 통해 체중을 감량하고, 감량한 체중을 유지해나가기 위한 노력을 유도하게 된다. 이것이 기본적인 요인들을 교정하는 방법이다. 수면시간을 충분히 확보하고, 스트레스를 덜 받을 수 있도록 노력하고, 식욕을 과하게 촉진하는 치료제를 복용하고 있었다면 다른 약으로 교체하고, 식단 계획을 세우고 운동을 늘리는 것을 우선 시도한다.
환자가 비만과 관련된 합병증을 겪고 있을 수도 있다. 당뇨병 진단을 받았다든지, 과도한 체중 때문에 슬관절에 무리가 간다든지, 내지는 수면 무호흡증을 겪고 있을 수 있다. 이 같은 경우 급속한 체중 감량을 시도하게 된다. 하루에 섭취하는 칼로리양을 800kcal 정도로 제한하여 3개월에 걸쳐 12kg을 감량해드리는 것과 같은 프로그램을 진행하게 되는데 이것이 상당히 많은 도움이 된다. 당뇨가 있는 환자의 경우 당뇨가 상당히 개선되거나 증상이 완전히 사라져버리는 경우도 있으며, 환자 스스로 몸이 더 건강하게 느껴지기 때문에 삶의 질도 개선되고 컨디션도 좋아지는 결과를 얻게 된다.
체중 감량보다 어려운 것은 감량한 체중을 유지해 나가는 것이다. 급격한 체중 감량 후 많은 환자들이 심한 공복감을 느끼는데, 대사 속도 자체가 상당히 떨어져 있는 상태이기 때문에 기존에 사용했던 접근으로는 체중을 유지하거나 더 감소시키기에 어려운 상황일 수 있다. 체중을 빠르게 감량한 환자의 20% 정도는 상태를 잘 유지하지만, 나머지 80%의 경우에는 다시 체중이 증가하는 상황이 발생한다. 때문에 체중이 증가한 환자들에게는 이전에 사용했던 집중적인 조치를 반복하거나 다른 추가적인 조치를 취해야 할 필요가 있다. 이때 사용하는 것이 약물치료다. 이를 통해 감량된 체중을 유지하거나 추가적인 감량 효과를 얻을 수 있도록 돕는다. 그리고 비만도가 상당히 높은 환자의 경우 식단이나 운동관리만으로 체중 감량이 어려울 수 있다. 이런 경우 비만 치료를 위해 위 절제술과 같은 외과적인 수술을 진행하게 되는데, 수술 이후 감량된 체중 유지를 위해 약물 치료를 사용한다. 처음부터 약물치료를 병행하는 경우도 있고 어느 정도 감량이 이루어진 후 체중 유지나 추가 감량을 위해 약물치료를 진행하게 된다.
Q: 한국에서는 비만에 속하지 않는데도, 단순히 미용 목적의 체중 감소만을 원하는 경우가 잦다.
A: 우선 의료진들이 해당 약물들을 허가받은 적응증에 준하여 처방하는 것이 상당히 중요하다. 삭센다는 BMI 30kg/㎡ 이상이거나 BMI 27 kg/㎡ 이상이면서 동반 질환이 있는 환자들에게만 처방하도록 허가받았다. 미용적인 이유로 삭센다를 찾는 환자들에게는 처방을 하지 않는 것이 윤리적으로 옳다고 생각한다. 적응증에 해당되는 환자들에게만 사용한다면 여러 가지 이점들을 환자들이 잘 누릴 수 있을 것이다.
Q: 최근 국내를 비롯하여 전 세계적으로 삭센다에 대한 관심이 뜨겁다. 출시된 수 많은 비만 치료제 중에 유독 삭센다를 선호하는 이유는 무엇인지?
A: GLP-1이라는 물질은 1995년도에 영국의 연구진에 의해서 처음 발견되었다. 설치류를 대상으로 한 실험에서 이 물질을 투약했던 설치류 군의 체중이 더 감량되었다는 사실을 확인했다. 이와 거의 동시에 코펜하겐 대학교에서 GLP-1에 대한 연구를 진행했고, 합성 GLP-1 호르몬을 투여했을 때 포만감이 더 빨리 느껴진다는 것을 알 수 있었다. 다만 문제는 반감기가 1~2분 밖에 안된다는 것이다. 투약을 중단하게 되면 수분 안에 분해가 이루어져 GLP-1이 없어지기 때문에 그 자체로는 약물을 만들 수 없었다.
이후 노보 노디스크에서 기존의 GLP-1과 분자구조가 약간 다른 물질을 만들어 체내 효소의 분해를 피해 반감기가 길어질 수 있는 약물을 개발했다. 이러한 전체 스토리를 이야기하는 이유는 GLP-1이 인간의 포만감을 조절하겠다는 목적을 가지고 약물을 개발한 최초의 사례이기 때문이다. 이 약물의 경우 원래 체내에 존재하고 있는 호르몬과 유사성이 매우 높은 구조를 가지고 있는 약물이기 때문에 우리 몸에서 호르몬이 하고 있는 일을 상당히 유사하게 모방한다. 마치 많은 양의 단백질과 지방을 섭취하는 것과 같은 상황을 체내에서 조성해주는 치료제라고 볼 수 있다. 사람들이 보통 뭔가를 먹었을 때 어느 정도 먹고 나면 일정량의 포만감을 느끼게 된다. GLP-1 덕분에 어느 정도 먹었다는 느낌을 받는 것인데, 이를 무시하고 계속 더 먹게 되면 일단 속이 메스꺼워지는 증상을 느끼게 될 것이고, 구토까지 할 수 있다. 이것이 GLP-1이 있을 때, GLP-1의 수준이 더 높아졌을 때, GLP-1 수준이 과하게 높아졌을 때 사람들이 느끼게 되는 반응들이다. 흥미로운 것은 인간이 먹었을 때 느끼는 포만감이나 메스꺼움이 결국 삭센다에서 나타나는 부작용과 일치한다는 것이다. 따라서 처음에는 원하는 효과인 포만감을 느끼게 되고, 일부 환자들은 초기에 어느정도 메스꺼움을 느끼는 경우도 있고 구역감을 느끼기도 한다. 이러한 반응은 환자들마다 GLP-1 호르몬에 대해 느끼는 민감도 차이 때문에 발생한다.
약물치료를 시작하게 되면 환자들 중 30% 정도가 초기에 메스꺼움을 호소한다고 하는데, 어느 정도 시간이 지나면 비율이 10%대로 떨어지게 된다. 우리가 이러한 내용들을 파악하게 됨에 따라 삭센다의 기전에 대해서 상당히 많이 알 수 있었다. 뿐만 아니라 대규모 임상 연구들을 통해 삭센다가 어떻게 작용하는지, 효과가 얼마나 우수한지, 당뇨나 심혈관계 위험인자들에 어떠한 영향을 미치는지 상당히 방대한 정보를 얻을 수 있었으며, 안전성 측면에서도 안심할 수 있는 데이터들을 다량 확보했다. 정신질환이나 정신과적인 문제를 발생시키지 않는다는 것, 심장마비 관련 문제가 없으며 오히려 심혈관계 위험을 줄여준다는 결과도 확인한 바 있다. 이러한 효과를 얻는 이유 중 일부는 체중 감량에 있다. 체중을 감량하면 거의 모든 리스크에 도움이 되기 때문에 체중 감량에서 얻은 간접적인 효과도 있을 것이고 대사라든지 심혈관계에 영향을 미친 요소들에 대한 직접적인 효과도 분명 있을 것이다. 더불어 비만이었기 때문에 수반되었던 여러 가지 다양한 문제들도 함께 해결된다. 체중 감량 후 다양한 수치들이 정상 수준을 회복함에 따라 다수의 건강상 이득 효과를 누릴 수 있다. 여성의 경우에는 체중을 5~10% 감량하는 것만으로 요실금 자체도 많이 개선되는 것을 확인할 수 있었다. 또한 환자가 10% 정도의 체중을 감량하면 체지방은 20% 감소하고, 내장지방은 30% 감소하는 효과를 누릴 수 있다.
체중을 감량할 때 진행하는 생활습관 교정 방식 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 식단이다. 환자들의 식단을 얼마나 잘 구성해주느냐의 노하우가 상당히 중요하다. 여기에 삭센다를 추가하게 되면 식단 조절과 운동을 통해 얻을 수 있었던 체중 감량 효과 외에 6~7kg을 더 감량할 수 있다.
Q: 삭센다 외에도 우수한 체중 감량 효과를 바탕으로 오랜 기간 처방이 이뤄지고 약물들도 존재하고 있다.
A: 삭센다와 다른 약물들을 비교한다면 심각한 부작용에 대해 생각해 볼 필요가 있다. 발생 빈도가 드문 부작용이라고 주장할 수도 있겠지만, 혈압이 상승한다든지 심혈관계 위험도가 높아진다든지, 환자에게서 발작이 발생하는 경우에는 환자의 건강에 미치는 타격이 지대할 수밖에 없다. 만약 제가 당뇨가 있는 비만환자여서 약물 치료를 해야 한다면, 어떤 약물을 복용할 것인지 이 자리에서 말씀드릴 수 있다. 치료제를 병행해야 한다면 약제들 중에서 장기적인 안전성 데이터가 탄탄하고 심혈관계에 이점도 있으며, 뇌에서 원치 않는 작용을 하지 않는 약물을 선택할 것이다.
토피라메이트(Topiramate)의 경우 단기간 내에 체중 감량 효과가 빠르게 나타난다는 장점은 있다. 연구를 진행할 당시에도 10kg 가량을 감량시켜주는 효과가 있었으나, 윤리적인 이유로 연구를 중단할 수 밖에 없었다. 가장 중대한 문제는 환자의 기억력 소실이다. 이 외에도 사지에 감각 이상 문제가 발생한 경우도 있는데, 이러한 부작용은 절대로 간단하게 넘어가서는 안된다. 우리가 치료하고자 하는 목표는 사망의 위험이 있어 부작용을 감수하고서라도 치료해야만 하는 급성질환이 아니라 비만을 완화시켜 드리고자 함에 있는데, 이와 같은 부작용이 나타난다는 것은 더욱이 용납하기 어렵다고 생각한다. 기본적으로 치료제는 절대로 환자에게 해를 가하지 않는 약물을 선택하는 것이 우선이며, 복용 시 우려되는 요소가 없는 치료제를 사용하는 것이 적합하다고 생각한다.
말씀하신 약제들 중 두 가지 성분을 조합하여 뇌에 복합적으로 작용함으로써 강한 식욕 조절 효과를 얻고자 개발된 치료제도 있을 것이다. 이러한 약물들이 과연 식욕 억제 효과 외에 부작용에 관해서는 시너지 효과가 발생할 가능성은 없는지 생각해 볼 필요가 있다. 예상하지 못한 부작용이 실제로 드러나기까지는 수년에 걸쳐 수천명의 피험자를 대상으로 연구를 진행돼야 하기 때문에, 장기간 연구를 통한 안전성이 확보되었는지도 확인이 필요하다.
우리 몸에 원래 존재하는 호르몬과 같이 기전이나 안전성에 대하여 잘 알고 있는 약물을 사용할 것인지 아니면 원치 않는 부작용이 존재하는 약물을 사용할 것인지를 잘 판단해보시면 좋을 것 같다.
Q: 펜터민의 경우 부작용이 심하다는 점은 이미 대부분 인지하고 있고, 이에 처방기간에 제한도 두고 있다. 주어진 가이드라인에 맞는 처방을 할 경우에도 위험할 수 있는 약물이라는 것인가?
A: 만약 펜터민이 현 시점을 기준으로 승인을 받고자 하는 상황이라면, 과거에 제시했던 데이터로는 허가를 받기에 턱없이 부족하다. 사용기간에 제한이 있는 이유 자체가, 허가를 받을 때 제시한 임상 연구의 기간이 허가받은 사용기간 정도 밖에 진행된 것이 없기 때문이다. 피험자의 수도 많아야 수백 명 수준으로 매우 단기적인 연구만 진행된 약제이다. 반면 삭센다의 경우 매우 장기간에 걸쳐 수만 명에 달하는 피험자에 대하여 입증하기 까다로운 목표들을 입증한 치료제이기 때문에 비교한다면 확연한 차이가 드러날 것이다.
더불어 펜터민은 장기적으로 사용했을 때 어떠한 문제가 발생할 수 있는지 근거 중심적으로 밝혀져 있는 자료가 없다. 암페타민 유도체로써 상당히 오래된 과거의 기준에 의해 허가받은 약물이다 보니, 유럽의약품청(EMA)에서는 펜터민을 사용하지 않도록 권고하고 있다.
일부 의료진들이 본인의 경험을 하나의 잣대로 제시할 수는 있겠지만, 특정한 부작용을 겪고도 약물과의 연관성을 확인하지 못해서 넘어갔을 법한 경우도 상당히 많을 것이라고 생각한다. 굳이 펜터민의 장점을 꼽자면 약가가 저렴하다는 점 하나다.
Q: 최근 한국에서는 약물치료 외에도 지방 섭취를 늘리고 탄수화물을 극히 줄이는 방탄커피와 같은 다양한 다이어트 방법들이 유행하고 있다.
A: 전 세계적으로 그러한 유행이 나타나고 있다. 사람마다 여러 영양소 중 특히 포도당에 대한 대사 상태가 다르기 때문에 그에 맞는 식단을 유지하는 것이 중요하다.
일반적으로 당뇨와 같은 문제가 없고 인슐린 민감성이 정상 수준으로 유지되고 있는 사람들은 탄수화물을 먹었을 때 포만감을 느낀다. 이런 사람들은 고탄수화물 식단을 유지해도 된다. 그러나 인슐린 저항성이 있는 환자들의 경우, 특히 제2형 당뇨가 있는 환자들은 인슐린이 제대로 작용을 하지 않기 때문에 탄수화물을 많이 섭취해도 뇌에서 그에 따른 신호를 전달받지 못한다. 제2형 당뇨나 인슐린 저항성이 있는 환자들의 뇌 상태를 MRI로 촬영해 보았을 때, 뇌에 포도당이 충분하게 전달되지 않기 때문에 포만감이 촉발되지 않는다는 것을 확인할 수 있다. 이러한 경우에는 탄수화물을 줄여주는 식단이 필요하다. 그리고 GLP-1을 통해서 포만감을 느낄 수 있도록 GLP-1의 작용과 연관이 있는 단백질과 지방을 좀 더 많이 섭취할 필요가 있다.
당뇨환자는 섬유소가 많이 함유되어 있는 통곡물과 지방을 많이 섭취하여 탄수화물이 아닌 다른 성분으로 뇌가 빨리 포만감을 유도할 수 있도록 하면 된다. 그러나 이러한 기전을 이해 못 하는 분들이 있다 보니 탄수화물을 일단 줄여야 한다고 접근하게 된다. 내 몸 상태가 어떤지를 먼저 파악하고 그에 맞는 식단을 유지하는 것이 필요하다. 당뇨 환자도 체중이 줄어들어 정상체중으로 돌아온다면 다시 탄수화물을 많이 섭취해도 무방하다.
Q: 마지막으로 한국의 의료진들과 환자들에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?
A: 과체중이 아님에도 체중을 감량하고 싶은 사람이 존재할 수 있는데, 이에 맞춰 전문적인 도움을 줄 수 있는 통로가 부재하기 때문에 문제들이 발생한다고 생각한다. 미용적인 이유로 체중을 감량하고자 하는 사람도 존재한다는 것을 진지하게 받아들일 필요가 있다. 이러한 이해를 통해 체중을 감량할 수 있다면 비만을 예방하는 하나의 방법이 될 수 있으므로 사회적으로도 도움이 될 수 있다고 생각한다.
정상 체중에서 5kg 정도 벗어나는 과체중이라고 하더라도 충분한 운동이나 적절한 식단을 통해서 건강한 생활과 보기 좋은 모습을 추구할 수 있다는 것을 인정해주고 그에 대한 도움을 주는 방안을 만들어 내는 것이 필요할 것 같다. 의료진들이 그들을 내버려 두는 것이 아니라 그들에 대한 전문적인 접근이 이뤄진다면 사회적인 도움이 되지 않을까 생각한다.