안과 백내장 수술과 관련한 민간실손보험사들의 소송 제기의 문제점

편집국l승인2019.09.03 15:15:11

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▲ 법무법인 세승 조진석 의료전문변호사/의사

민간 보험회사가 판매하는 의료비 관련 보험상품(이하 ‘실손보험’이라 함)이 늘어나면서 실손보험 가입자 및 실손보험금 지급액이 증가하고 있다.

이와 같이 실손보험금 지급이 증가하면서 보험금 지급에 따른 손해율을 줄이기 위해 최근 맘모톰이나 페인 스크램블러, MRI검사, 상급병실 사용 등과 관련한 보험회사들의 소송이 제기되고 있는 와중에, 일부 보험회사가 백내장 수술을 시행한 안과의원과 안과병원 등 안과 의료기관들을 상대로 손해배상을 청구하는 민사 소송을 제기한 것으로 확인되고 있다.

해당 보험회사 측은, 안과 의료기관 측이 보험가입자들을 상대로 백내장 수술을 시행하면서 다초점 인공수정체를 사용하였는데 다초점 인공수정체는 보험금 지급대상이 아님에도 다초점 인공수정체의 치료재료대를 청구하거나 다초점 인공수정체의 치료재료대를 줄이고 검사비용을 증액하여 청구하는 방식 및 백내장 수술을 시행하면서 안과 의료기관에서 시행하지 않은 검사를 실제 시행한 것처럼 속여 청구하는 방식 등으로 실손보험금을 편취하여 이로 인해 보험회사가 실손보험금 상당의 손해를 입었다면서 안과 의료기관 측이 불법행위에 기한 손해배상책임을 부담하여야 한다는 취지로 주장하고 있다.

 

그렇지만 보험회사의 주장은 상당히 부당한 것으로 판단된다.

우선 보험회사 측은 2016. 1.경 개정된 실손보험 표준약관을 근거로 안과 의료기관 측이 표준약관을 위반하여 치료재료대를 청구하였다고 주장하고 있지만, 안과 의료기관은 환자와의 치료위임계약관계 및 건강보험 요양급여기준에 따라 환자로부터 다초점 인공수정체 치료재료대 등 백내장 수술비용을 지급받았을 뿐, 안과 의료기관 측이 보험회사와 계약을 체결하거나 환자와 보험회사 사이의 보험계약에 안과 의료기관 측이 개입하거나 관여한 사실이 없어 실손보험 표준약관의 내용이 안과 의료기관에까지 영향을 준다고 할 수는 없으며, 안과 의료기관은 치료재료대 등 백내장 수술비용을 환자에게 청구하여 지급받은 것으로 안과 의료기관이 직접 보험회사에 수술비용을 청구하여 지급받은 사실도 없다.

 

이에 더하여 보험회사들은 가입자(환자)가 실손보험금을 청구하면, 의무기록과 상세진료비내역서 등을 검토하여 해당 검토결과에 따라 보험금 지급여부 및 지급범위 등을 결정하여 보험금을 지급하는데, 보험회사 측이 제출한 증거서류를 보면 백내장 수술과 관련된 실제 검사 결과와 치료재료로 다초점 인공수정체를 사용하였다는 사실 및 이에 관한 비용을 확인할 수 있어 보험회사가 직접 검토하여 보험금 부지급을 결정할 수 있었음에도 보험회사 스스로 직접 검토하여 보험금 지급을 결정한 사안에 관하여 보험회사 내부의 업무과정에서의 잘못이 아닌 안과 의료기관의 불법행위를 주장하는 것은 자신의 책임을 다른 사람에게 전가하는 것으로 매우 부당하다 할 것이다.

 

또한 보험회사 측은 안과 의료기관들을 상대로 민사 소송을 제기하면서 허위 진료기록부 작성에 따른 의료법 위반죄 및 가입자(환자)들과 공모하여 보험회사를 기망하였다고 하며 보험사기방지특별법 위반죄에 해당한다고 주장하고 있는데, 앞에서 언급한 실제 사실관계로 볼 때 보험회사 측의 주장은 사실적으로나 법리적으로나 모두 부당하며 안과 의료기관 측을 겁박하여 소송을 보험회사 측에 유리하게 이끌려고 하는 술책에 불과한 것으로 생각된다.

따라서 백내장 수술과 관련하여 자행되고 있는 실손보험회사 측의 법적 대응은 여러모로 부당하다고 할 수 있다.

그럼에도 불구하고 실손보험회사 측은 백내장 수술을 시행한 안과 의료기관을 상대로 무차별적으로 불법행위에 기한 손해배상 청구의 민사 소송을 제기하고 있으며, 해당 수술을 한 의료기관 측이 의료법 위반이나 보험사기방지특별법 위반에 해당한다는 주장을 하여 의료기관 측을 겁박하고 있는바 이와 같은 보험회사 측의 행태는 즉시 중단되어야 할 것이다.

 

이에 더하여 맘모톰, 페인스크램블러, MRI검사, 상급병실료, 백내장 수술 등에 관련한 소송사례에서 알 수 있듯이 실손보험금 지급액 증가에 따른 손해율 상승과 관련한 실손보험회사들의 인식이나 대응으로 볼 때 특정 진료과목의 특정 진료행위라는 한정된 범위가 아닌 의료의 전 영역에 관하여 문제 삼을 가능성이 크다고 할 수 있으므로, 의료계에서는 실손보험 관련 소송에 관하여 일부 종별 의료기관, 일부 진료과목 만의 문제로 인식할 것이 아니라 의료계 전체의 문제로 인식하여 다룰 필요가 있고, 이에 따른 체계적이고 전문적인 대응책을 마련하여 실행할 필요가 있을 것이다.

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