관절의 활막염을 동반하는 전신적인 자가 면역 질환인 류마티스 관절염. 특히 환자 중 약 40%에서 관절 외 증상이 발현될 정도로 전신적 신체 장기에 침범하는 양상을 보이는 질환이다.
최근에는 류마티스 질환의 면역학적 기전에 대한 새로운 사실들이 밝혀지면서 증상에 대한 치료보다는 발병 원인, 치료 기전 별 효과 차이, 장기적인 면역 치료 등 보다 근본적인 접근의 치료에 초점이 맞춰지고 있는 실정이다.
이에 본지는 뉴욕의과대학교 의학 및 병리학과 그렉 실버만(Gregg J. Silverman) 교수를 만나 류마티스 관절염과 치료 패러다임에 대해 들어봤다.
류마티스 관절염, 동반질환에 주목해야
전신질환인 류마티스 관절염은 여러 장기조직들의 파괴로 이어질 수 있는 만큼, 조직과 장기에 손상이 발생하고 이는 장애로까지 이어질 수 있다.
그렉 실버만 교수는 "류마티스 관절염은 주로 관절에 대한 치료가 우선적으로 진행되지만, 다른 동반질환들도 고려하여 치료하는 것이 중요하다"며 "무엇보다 심혈관계 질환으로 사망하거나 폐로 인해 삶에 큰 타격을 입는 경우가 빈번하다"고 설명했다.
류마티스 관절염의 사망 원인 중 50% 이상은 심혈관계 질환인 것으로 알려지고 있다. 류마티스 관절염 환자들이 심부전이나 심장마비, 뇌졸중 등의 리스크가 일반인 보다 높게 나타나기 때문.
특히 류마티스 관절염 환자 중 70-80%에 해당되는 자가항체 ACPA(Anti-citrullinated peptide antibody)가 양성인 경우에는 동반질환 발생률이 더욱 높아진다고.
실버만 교수는 "ACPA와 같은 자가항체들은 면역 복합체를 만들어 몸 안을 돌아다니면서 혈관에 타격을 주는데, 이러한 과정이 심혈관계에 누적이 되어 이환율을 높이고 사망을 초래하게 된다"며 "결국 ACPA 자체가 염증을 가중시키는 요인이기 때문에 심혈관계 질환 발생에 있어서도 문제가 더 심각할 수밖에 없다"고 전했다.
이어 "ACPA는 노출도가 높기 때문에 혈관과 혈액에 노출이 되는 폐에도 큰 타격을 입혀 간질성 폐질환(Interstitial Lung Disease, 이하 ILD)을 유발하게 된다"며 "ILD는 발견이 어렵고, 약물로 인한 치료 효과를 보기 어렵기 때문에 ACPA 수치 자체를 낮추는 치료가 필요하다"고 덧붙였다.
류마티스 관절염 치료, 대세는 오렌시아
그렇다면 ACPA 양성인 류마티스 관절염에는 어떤 치료제가 효과적일까.
실버만 교수는 생물학적제제인 오렌시아(성분명 아바타셉트)를 꼽았다.
그는 "모든 약제들을 비교한 임상이 없는 상황에서 특정 약제가 가장 좋다고 단언하기는 어렵다"며 "다만 현재까지 발표된 데이터들을 종합해 보면 ACPA 양성인 경우에는 오렌시아가 가장 효율적인 약제로 보여진다"고 말했다.
실제로 생물학적 제제로 치료 받은 경험이 없고 ACPA와 RF 양성인 성인 류마티스 관절염 환자들을 대상으로 오렌시아와 아달리무맙의 직접 비교 임상 결과, 치료 24주째에 ACR 20(American College of Rheumatology 20% improvement, 미국 류마티스학회 평가기준 20% 개선) 반응률은 오렌시아 투여군 83%, 아달리무맙 투여군 63%로 나타났다. 또한 ACR 50/70 반응률도 오렌시아 투여군은 각각 70%, 48%, 아달리무맙 투여군은 각각 45%, 30%로 나타났다. ACR 반응률은 RA 예후를 판단하는 주요 유전자 마커로 잘 알려진 SE(Shared Epitope, 공유 에피토프) 양성인 환자일수록 더 높게 관찰되었다. SE 양성인 환자군에서 오렌시아와 아달리무맙 치료군 간 효과 차이 추정치는 ACR 20에서 28.6%(95% CI 4.6, 51.7), ACR 50에서 31.5%(95% CI 6.8, 54.5), ACR 70에서 27.6%(95% CI 1.4, 50.5)로 확인돼 오렌시아 투여군의 ACR 반응률이 더 높은 것으로 나타났다. DAS28-CRP 관해(<2.6) 도달률은 오렌시아 투여군이 27.4%(95% CI 1.2, 49.8) 더 높은 것으로 확인됐다.
실버만 교수는 "불과 10년 전만 해도 류마티스 관절염이 동반질환의 여러 요소가 관련되어 있다고는 생각하지 못했지만 이제는 그 연결고리가 ACPA라는 것을 알게 됐다"며 "ACPA 수치가 높으면 예후가 좋지 않은데, 이를 낮추는데 가장 효과적인 치료제로 알려진 게 바로 오렌시아"라고 전했다.
더불어 "오렌시아는 류마티스 관절염 환자의 심혈관계 리스크를 낮추고, ILD를 지연시키거나 중단시키는 데이터들을 꾸준히 발표하고 있다"며 "결국 여러 임상 연구들을 통해 ACPA 양성환자에게 효과가 좋을 뿐더러, ACPA 수치가 더 높을수록 우수한 효과를 보인다는 점을 입증해 나가고 있는 것"이라고 강조했다.
또한 그는 "류마티스 관절염 치료에서 ACPA가 얼마나 강력한고 중요한 요소인지 강조되고 있는 상황에서 이를 줄여줄 수 있는 치료제를 잘 활용하는 것이 필요하다"며 "무엇보다 심장이나 폐와 같은 신체기관을 보다 적극적으로 관리하는 것이 관절 증상 개선만큼 중요하다는 점을 간과해서는 안된다"고 조언했다.