[국제두통질환분류] 제2부 이차두통 - 정신과질환에 기인한 두통

편집국l승인2019.04.22 17:00:50

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12.1 신체화장애에 기인한 두통

12.2 정신병장애에 기인한 두통

12.1 Headache attributed to somatization disorder

12.2 Headache attributed to psychotic disorder

다른 곳에 분류됨:

물질사용질환(예: 의존)에 기인한 두통, 남용 또는 금단에 기인한 두통, 급성 중독에 기인한 두통, 약물과용에 기인한 두통은 모두 8. 물질 또는 물질금단에 기인한 두통으로 분류한다.

 

개요

원발두통 또는 이차두통, 아니면 두 가지 모두?

두통도 흔하지만 정신과질환도 흔하다. 따라서 두 질환이 공존하는 경우 우연일 가능성이 높다. 그럼에도 불구하고, 두통이 새로 발생하거나, 혹은 기존 두통이 확연히 악화된 경우에는 정신과 질환과 인과관계가 존재할 가능성이 있다. 다른 질환에 기인한다는 일반 규칙을 적용하여 12. 정신과질환에 기인한 두통 기준을 만들었다.

1. 새로운 두통이 정신과질환과 밀접한 시간연관성을 가지고 처음 발생한 경우, 그 두통은 정신과질환에 기인한 이차두통으로 분류한다. 새로운 두통이 ICHD 제3판 제1부에서 분류한 원발두통의 특징을 가진다고 해도 분류는 마찬가지다.

2. 원발두통질환의 특성을 지닌 기존의 두통이 정신과질환과 밀접한 시간연관성을 가지고 만성화되었거나, 의미있게 악화(보통 빈도 그리고/또는 강도가 두 배 이상 증가된 경우를 의미함)되었을 때 그 질환이 두통을 유발할 수 있다는 명백한 증거가 있다는 조건에서 기존의 원발두통과 12. 정신과질환에 기인한 두통(또는 그 아형 중 하나) 진단을 진단을 함께 내려야 한다.

3. 만약 인과관계가 확실하지 않다면 기존의 원발두통과 정신과 질환을 분리하여 진단한다.

정신과질환의 관해 후에도 지속되는 정신과질환에 기인한 만성 두통에 대해서는 아직 기술되어 있지 않다.

 

서론

정신과적인 원인이 두통을 유발한다는 가설을 지지하는 증거는 미미하다. 따라서 이러한 진단 범주는 두통이 정신상태의 직접적인 결과로 나타난 소수의 경우로 제한된다.

진단기준은 위양성 환자들을 포함하지 않을 만큼 충분이 제한적이면서도 환자 대부분을 포함할 만큼 역치가 낮아야 한다. 12. 정신과질환에 기인한 두통의 대부분은 객관적인 보다 진단적 생물표시자 개인별 병력과 신체검사에 기초하여 진단하게 된다.

물론, 두통질환은 어떠한 인과관계 없이도 정신과질환에서 발생할 수 있다. 두통질환은 우울증(일회성 혹은 재발성 주요우울병, 지속우울장애)과, 불안장애(분리불안장애, 공황장애, 사회불안장애, 일반적 불안장애), 외상성/스트레스 관련장애(반응성 애착장애, 급성스트레스장애, 외상후스트레스장애, 적응장애) 등의 정신과질환에서 우연히 동시에 발생할 수 있고, 이처럼 인과관계의 증거가 충분치 않으면 원발두통과 정신과질환 두 가지 모두 함께 진단되어야 한다.

하지만, 역학 조사 결과는 두통과 정신과질환이 같이 있는 경우가 우연히 두 질환이 동반될 것으로 예상되는 빈도보다 높음을 보여 준다. 공통의 기저 인자가 두 가지 질환을 유발하거나 질환에 취약하게 만든다; 그렇지 않거나 혹은 동시에 교란 인자가 동반이환을 과대평가하게 만들 수 있다(예를 들어: 한 가지 진단을 받은 환자는 의학적으로 더 철저한 조사 과정을 거치게 되면서 다른 진단을 추가로 받을 가능성이 높다). 두통이 정신과질환을 초래하는 경우 정신과질환이 두통을 초래하는 경우, 혹은 두통과 정신과질환 사이에 상호(양방향성) 영향을 주는 경우 등의 실질적 인과관계가 있을 지도 모른다.

이 책자에서는 우울증이나 불안장애, 외상/스트레스관련 장애 등 일부 흔한 정신과질환과 관련되어 두통이 발생할 때 이들 질환에 기인한 두통으로 간주하고 있지만, 상대적으로 인과관계에 대한 증거가 부족하므로 불확실성은 여전히 존재한다. 다른 두 가지 정신과질환에 기인한 두통은 아직 부록에 남겨두었다. 확실한 결론을 위해서는 추가적인 인과관계에 대한 명확한 연구들이 필요하다.

정신과질환이 동반이환되는 경우, 1. 편두통이나 2. 긴장형두통의 빈도와 강도가 증가하고 치료 반응도 낮아져 질환이 악화된다는 증거들이 있다. 그러므로, 동반된 정신과질환을 찾아 치료하는 것은 두통의 적절한 치료를 위해 중요하다.

소아나 청소년의 원발두통질환(1. 편두통과 2.2 고빈도삽화긴장형두통, 특히 2.3 만성긴장형두통)은 정신과질환과 흔하게 동반이환된다. 소아나 청소년 두통 환자의 경우 수면장애와 외상후스트레스장애(PTSD), 사회불안장애(학교공포증), 주의력결핍/과다활동장애(ADHD), 행동장애, 학습장애, 유뇨증, 대변실금, 틱장애 등이 있으면 두통으로 인한 장애나 예후에 부정적인 영향을 끼치므로 반드시 주의 깊게 찾아보아야 하고, 발견되면 잘 치료하여야 한다.

정신과질환에 기인한 두통을 확실히 인지하기 위해서는 우선 정신과질환의 존재 여부를 확인하여야 한다. 모든 두통환자에서 우울증이나 불안 장애의 흔한 동반이환 증상이 있는지 문진하는 것이 권장된다. 만약 정신과질환이 의심되면 경험 있는 정신과의사나 심리사의 재평가가 권장된다.

 

12.1 신체화장애에 기인한 두통

설명: 신체화장애 증상 발현 중 하나로 두통이 발생.

진단기준:

A. 진단기준 C를 충족하는 두통

B. 다음의 두 가지 모두를 만족하여 신체화장애로 진단됨:

1. 과거력상 30세 이전부터 시작된 여러 신체 증상이 있어야 하며, 이 증상들이 알고 있는 질환으로는 충분히 설명될 수 없거나, 연관된 질환이 있다 하더라도 병력이나, 신체검진, 검사실 소견 등을 바탕으로 예상되는 것보다 지나침

2. 질환 경과 중 다음 중 모두:

a) 네 가지 다른 부위나 기능(예: 머리, 가슴, 등, 복부, 관절, 사지, 항문 등의 부위나 월경이나 성관계, 배뇨작용 등)에서 최소한 네 가지 통증 증상

b) 통증 외에 최소한 두 가지 위장관 증상(임신이나 설사, 음식못겸딤에 의한 것이 아닌 구역이나 위팽만감, 구토)

c) 통증 외에 최소한 한 가지 성적 증상(성적무관심이나 발기/사정 이상, 월경 불규칙, 과도한 월경출혈, 전임 신기 동안 구토)

d) 통증 외에 최소한 한 가지 가성신경학적 증상(균형장애나 마비 혹은 국소위약, 삼킴어려움 혹은 목의 덩어리 이물감, 발성불능증, 잔류소변, 환각, 촉각이나 통각 소실, 복시, 실명, 난청, 경련, 기억상실 같은 해리증상, 실신이 아닌 의식소실 등)

C. 다음 중 최소한 한 가지로 인과관계가 입증됨:

1. 신체화장애에 기인한 다른 신체 증상들의 발생에 따라 두통이 시작되거나 현저히 악화됨

2. 신체화장애에 기인한 다른 신체 증상들의 기복에 따라 그 시점에 맞추어 두통이 지속 또는 완화됨

3. 신체화장애에 기인한 다른 신체 증상들의 완화에 따라 두통이 완화됨

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

 

주석:

1. 신체화장애 그 자체는 2013년에 발표된 가장 최근의 미국정신과협회의 진단기준인 정신장애진단 및 통계 편람 5판(DSM-5)에 포함되어 있지 않다; 이는 신체증상장애로 대체되었으며, 하나 이상의 신체 증상과 연관하여 증상의 심각성에 대한 불균형적이고 지속적인 사고, 건강이나 증상에 대한 지속적인 높은 불안, 증상이나 건강염려에 과도한 시간에 에너지소비 등이 특징이다. 범주의 엄청난 다양성(이는 두통의 심각성에 대한 불균형적인 걱정을 가지고 있는 두통 환자와 두통을 포함한 다양한 신체증상을 평생 동안 지니는 전형적인 신체화장애 환자들 모두 포함)을 고려할 때, 두통이 다양한 신체호소 증상 중 큰 부분을 차지할 때만 신체화장애에 기인한 두통으로 주장하는 것이 합당해 보인다. 그러므로, ICHD 제3판은 DSM-IV의 신체화장애의 정의를 차용하고 있다.

 

해설: 신체화장애는 다양한 고통스러운 증상과 이러한 증상에 대한 과도하고 부적응적인 반응이나 관련된 건강염려가 특징이다. 증상으로는 위나 장관계 문제나 기능 이상, 요통, 팔이나 다리, 관절의 통증, 두통, 흉통이나 호흡곤란, 어지럼, 피곤함이나 에너지 부족 느낌, 수면장애 등이 있다. 환자의 고통은 의학적으로 설명이 되든 안되든 진짜이다. 환자는 고통을 호소하고 장애 정도가 심하다. 일반적인 내과질환이나 정신과질환을 동반할 수도 있고, 동반하지 않을 수도 있다. 병원을 자주 찾지만 환자의 걱정을 줄여주지는 못한다. 의사들은 이런 환자들은 치료에 대한 효과가 매우 낮고, 새로운 시술이나 치료를 시도한다 하더라도 기존 증상을 악화시키거나, 새로운 부작용이나 합병증만 초래한다고 생각한다. 반면, 환자들

은 의학적인 평가나 치료가 불충분하다고 느낀다.

 

12.2 정신병장애에 기인한 두통

설명: 두통이 망상의 표현으로 나타나는 경우로 그 내용이 환자가 두통을 설명하기 위해 믿고 있는 기전을 포함(예를 들어, 두통이 외계인이 머리에 삽입한 도구 때문에 발생하였다고 믿음).

진단기준:

A. 진단기준 C를 충족하는 두통

B. 두통을 설명할 수 있는 기전에 대한 내용을 포함한 망상이 있음

C. 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨:

1. 망상이 시작되면 동시에 또는 그 이후에 두통이 발생함

2. 망상이 완화되면 두통도 완화됨

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

 

주석:

1. 예를 들어, 환자는 자신의 머리속에 뭔가가 삽입되어 있고, 그것이 두통을 유발하였다고 믿거나, 반박할 수 없는 반대의 증거가 있음에도 자신이 두통을 유발하는 뇌종양에 걸렸다고 믿는다.

2. 환자가 처음에는 어떤 두통(ICHD 제3판 제1부의 원발두통 중 하나)이 발생하고, 이후 증거가 없음에도 뇌종양이 두통을 일으키고 있다는 등의 두통에 대한 망상적인 설명이 발생하였다면 두통은 정신과질환에 기인한 두통이 아닐지도 모른다; 대신 두통은 원발두통질환과 함께 신체형 망상장애 정신질환을 추가로 진단한다.

 

해설: 망상은 명백히 반대되는 증거가 있음에도 불구하고 사실에 대해 부정확한 추론에 근거한 그릇되게 고정된 믿음이다. 망상은 질환이 존재하지 않는다는 반복적인 증거와 적절한 전문가의 설명에도 불구하고, 심각한 질환(예로, 뇌종양이나 동맥류)이 있고, 그것이 두통을 초래한다는 잘못된 믿음으로 나타날 수 있다. 망상의 내용은 송수신기가 수술적으로 자신의 머리에 삽입되어 두통이 발생하였다는 생각같이 매우 기이할 수 있다.

<지침발행 : 대한두통학회>

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