[2018 골다공증 진료지침] 제19장 비전형 대퇴골절

편집국l승인2019.04.22 16:23:40

크게

작게

메일

인쇄

신고

1. 정의

비스포스포네이트는 그동안 여러 무작위 임상시험을 통하여 골다공증 골절의 발생률을 약 50% 감소시키는 탁월한 효과가 입증되었으나 2005년도부터 과도한 골흡수 억제는 골 구성성분의 변화, 미세골절의 축적과 정상적인 골재형성 과정을 지나치게 억제하여 골질을 악화시킬 우려가 있다고 보고되기 시작하였다. 이후 장기간 비스포스포네이트를 투여한 환자나 대퇴골이 많이 휜 환자에서 사소한 외상으로도 특이한 형태의 대퇴골절이 발견되기 시작하였다.

첫 보고 이후 점차 빈도가 증가함에 따라 미국골대사학회에서는 이러 한 골절을 비전형 대퇴골절(atypical femoral fracture)로 정의하고 2회에 걸쳐 집중 연구 결과를 발표하였다. 2013년에 개정된 비전형 대퇴골절의 정의는 다음과 같다.

비전형 대퇴골절은 대퇴골간부에서 발생하며 그 위치는 소전자 원위 부에서부터 대퇴골과상부 사이에 위치한다.

또한 아래 기술한 5개의 주요 소견 중 4개 이상이 관찰되어야 하며, 기타 소견은 진단에 반드시 필요하지는 않으나 종종 비전형 대퇴골절에서 동반된다.

1) 주요 소견

•골절은 외상력이 없거나 서 있는 높이에서 넘어져 다치는 정도의 약한 외상으로 발생한다.

•골절은 외측 피질골에서 시작되며 처음에는 횡골절 양상을 띠는데 내측으로 갈수록 점차 비스듬히 골절선이 진행된다.

•대퇴골이 완전히 골절될 때에는 내측에 돌기(medial spike)를 보이며 외측 피질골만 침범하는 불완전골절도 있다.

•분쇄골편이 없거나 분쇄상이 적다.

•외측 피질골 골절 주변으로 골막이나 골수강 쪽으로 뼈가 비후되어 있으며 마치 새부리나 불꽃 모양을 하고 있다.

2) 기타 소견

•대퇴골간부의 피질골이 전체적으로 두꺼워진다.

•둔통이 전구 증상으로 편측 혹은 양측 서혜부나 허벅지에 나타난다.

•양쪽 대퇴골간부에 자주 발생하며 완전 혹은 불완전골절 형태로 나타난다.

•골절 치유 과정이 잘 지연된다.

반복적인 스트레스로 외측 피질골에 미세골절이 축적되고 이것이 재형성 과정에서 적절히 치유되지 않으면 골절선이 전파되고 지속되어 불안전 골절을 일으키며, 대퇴골 외측 피질골에는 골막 반응으로 가골이 보이게 된다. 이후 사소한 외상으로 충격을 받으면 기존에 발생한 골절선을 따라 완전골절이 발생하는데 그 모양새가 특이하여 외측은 골절선이 수평인데 내측으로 갈수록 비스듬히 진행되는 단순 골절이다. 결과적으로 비전형 대퇴골절은 부전골절(insufficiency fracture)의 특성을 띠고 있다.

 

2. 진단

비전형 대퇴골절은 비스포스포네이트 투약력이 없는, 골밀도 수치가 매우 낮은 환자에서도 발생하지만 대부분 비스포스포네이트 경구제제나주사제제를 장기간 투여한 환자에서 발생한다. 발생빈도는 5~100명/100,000환자-년으로 추산되며, 특히 복약율이 높은 환자군에서 비전형대퇴골절이 더 많이 발생하는 것으로 볼 때 발생기전에서 비스포스포네이트가 매우 중요한 역할을 하는 것으로 분석된다. 따라서, 3~4년 이상 비스포스포네이트를 투여한 환자가 내원할 때에는 허벅지 외측에 통증이 있는지 확인하고 주먹으로 가볍게 한 번 두드려 볼 필요가 있다. 특히 5년 이상 비스포스포네이트를 투여한 사람은 발생위험이 유의하게 증가한다고 알려져 있다. 또한 매년 DXA를 촬영할 때 척추뿐만 아니라 대퇴골도 검사하면 조기에 가골 반응을 찾아내는 경우도 있다. DXA 결과지에서 T-값만 보지 말고 대퇴골 전자하부 외측 피질골에 골막 반응이 있는지 확인할 필요가 있다. 최근에는 대퇴골간부에 발생하는 비전형 대퇴골절까지 탐지할 수 있는 extra long DXA 검사가 효과적이라고 보고되고 있다.

전구 증상으로 허벅지에 통증을 호소하는 경우에는 대부분 X선으로 진단이 가능하지만 불확실한 경우에는 골스캔이나 자기공명영상을 실시하여 확인하는 것이 중요하다. 전구 증상이 있을 때 일반적으로 대퇴골 외측 피질골에만 골절이 국한된 상태이며 이를 간과하는 경우에는 사소한 외상으로도 완전골절로 진행되어 수술이 어렵고 예후도 불량해진다. 전구 증상인 통증을 호소하는 환자는 ① 즉시 비스포스포네이트를 중단하며, ② 체중부하를 제한시키고, ③ 칼슘과 비타민D (1,000~2,000 IU)를 충분히 복용하도록 하며, ④ 경제적인 여유가 있으면 부갑상선호르몬제의 투약을 권장한다. 또한 약 28%에서 양측성으로 발생하기 때문에 반대측 대퇴골도 유심히 관찰하여 병변이 나타나면 조기에 치료가 가능하도록 세심한 주의를 기울여야 한다. 민 등(2017)은 불완전골절이 완전골절로 이행될 수 있는 위험인자들을 찾아내 점수화하였는데 합계가 8점 이상이면 골절위험이 매우 가파르게 상승하기 때문에 예방적 금속정 삽입술 등의 수술을 권장하였다(표 19-1, 그림 19-3).

2차 보고서에서는 완전골절로 진행하면 치료가 매우 어렵고 지연유합 또는 불유합이 약 26%에서 발생한다고 경고하고 있는데 실제는 이보다 더 높은 것으로 추정되기 때문이다. 전자하부 골절에서는 단지 5° 이상의 부정 정열만으로도 치료기간이 유의하게 연장되므로 정복에 특별히 세심한 주의를 요한다.

결론적으로 비스포스포네이트와 비전형 대퇴골절의 발생은 밀접한 관련이 있는 것으로 분석되지만 비스포스포네이트가 일반 골다공증 골절의 예방에 크게 기여하므로 드물게 발생하는 비전형 대퇴골절로 인하여 비스포스포네이트의 투약을 주저할 필요는 없다. 그러나, 비스포스포네이트를 지속 투여하는 경우에는 비전형 대퇴골절과 턱뼈괴사 등의 위험이 있다는 사실을 환자에게 충분히 고지하고 전구 증상이 나타나는지 주의를 기울여야 한다. 3~5년간 비스포스포네이트를 투여한 후에는 지속 투여에 따른 환자의 득과 실을 분석하여 계속 약제를 투여할지, 아니면 약물 휴지기가 필요한지 진지하게 고려해야 한다. Denosumab도 강력한 골흡수억제제이므로 비전형 대퇴골절의 발생빈도는 비스포스포네이트에 비해 현저히 적지만 가능성을 항상 고려해야 한다. 부갑상선호르몬제의 비전형 대퇴골절 치료 효과에 대해 긍정적인 결과가 보고되고 있지만 미국 FDA에서는 아직 공식적으로 인정하지 않고 있다.

<지침 발행 : 대한골대사학회>

 
편집국  kmedinfo@hanmail.net
<저작권자 © 의료정보, 무단 전재 및 재배포 금지>

편집국의 다른기사 보기

인기기사

신문사소개기사제보광고문의불편신고개인정보취급방침청소년보호정책이메일무단수집거부
한국건강정보센터 / 서울시 서초구 효령로36길 4 (방배동, 약공회관 302호)   |  대표전화 : 02-588-8574~5  |  팩스 : 02-588-8576
제호 : 의료정보  |  등록번호 : 서울다 06677  |  등록일자 : 1997년 11월 19일   |  사업자등록번호 : 106-01-77288
설립일 : 1998년 5월 1일  |  발행일자 : 매월 15, 30일  |  발행인 및 편집인 : 김근종  |  청소년보호 책임자 : 김근종
이메일 : kmedinfo@hanmail.net  |  주사무소 전화번호 02-588-8575~6
Copyright © 2019 e의료정보. All rights reserved.