[만성기침 진료지침 2018] 감별진단을 위한 검사

편집국l승인2019.04.22 15:49:24

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1. 메타콜린 기관지 유발시험

2. 유도객담검사

3. 호기산화질소측정검사

4. 24시간 보행 식도 산도측정검사

5. 가슴 전산화단층촬영 및 기관지 내시경검사

 

요약

경험적 치료가 실패한 만성기침 환자에서는 유병률이 높은 천식, 호산구기관지염부터 유병률이 낮은 위산 역류 등의 순으로 감별진단 검사를 진행한다(그림 8).

1. 메타콜린 기관지 유발시험

요약

만성기침 환자에서 메타콜린 기관지 유발시험은 기침형 천식 진단 목적으로 사용된다.

 

1) 검사 적응증

한국인 만성기침 환자에서 천식은 유병률이 높으므로 가장 우선적으로 감별해야 할 질환이다.1 천식의 진단을 위해서는 가역적인 기도 폐쇄를 입증하는 것이 일반적으로 중요하지만, 만성기침으로 병원을 찾는 천식(기침형 천식) 환자는 전형적인 천식 환자와 달리 호흡곤란이나 천명을 호소하지 않고 정상 폐기능을 보이는 경우가 흔하다. 기도과민성은 천식 환자의 흔한 특징이므로, 천식 가능성을 타진하기 위해 메타콜린 기관지 유발시험으로 기도 과민성 여부를 평가하는 것이 도움된다. 다만 메타콜린 기도 과민성은 감염후 기침이나 COPD 등 환자에서도 관찰될 수 있으므로 메타콜린 검사 양성이 반드시 천식을 의미하지는 않음에 유의해야 한다(위양성 가능성). 전통적으로 본 검사는 민감도가 높으므로 메타콜린 검사 음성일 경우 사실상 천식 가능성을 배제할 수 있다고 알려져 있다.

2) 배경 및 장단점

메타콜린이나 히스타민은 기관지 평활근에 수용체가 존재하며, 흡입시 기관지 평활근의 수축을 직접적으로 유발할 수 있다. 따라서, 이러한 직접 자극 물질에 대한 기도과민성은 천식과 기침형 천식 진단에 활용된다. 특히 이 검사는 천식을 배제하는 데 가장 유용하게 사용된다.6 비천식성 만성기침에서는 기도과민성은 대부분 발견되지 않는다.

본 검사법은 환자에게 기침, 가슴 답답함, 천명음, 경도의 호흡곤란 등의 불편함을 유발할 가능성은 있으나, 약 2/3에 해당하는 환자들에서 이러한 증상없이 검사를 시행할 수 있다.8 지연성 혹은 지속적인 증상도 생길 수 있으나 극히 드물다. 하지만, 이러한 안전상의 문제 때문에 메타콜린 기관지 유발시험에는 시행 금기 사항이 있으며, 환자에게 검사 중 발생할 수 있는 증상에 대한 처치를 시행할 수 있는 응급 약물이나 산소, 그리고 검사 경험이 많은 전문가가 필요하다.8 소아의 경우 만 6세 이상은 되어야 폐기능 검사가 가능하기 때문에 검사에 제한이 있으며 학령전기 소아에서는 메타콜린을 흡입하면서 청진으로 천명음을 확인하거나 SpO2를 측정하여 양성결과를 확인하는 방법을 사용하기도 한다. 이러한 불편함이 있음에도 민감도와 음성예측도가 거의 100%에 가까울 정도로 매우 높다고 알려져 있기 때문에 천식의 진단에 유용하게 활용되고 있으며, 메타콜린 기관지 유발시험에서 음성일 경우 천식을 상당 수준 배제할 수 있다는 연구 결과가 있다(한편 계절성 천식 등 일부 천식 환자에서는 기도과민성의 계절적 변이가 있어 진단적 가치가 낮을 수 있다.

한편, 메타콜린 흡입 방법에는 연무기를 사용하는 2분 평상호흡 흡입법(2-min tidal breathing method)와 도시미터를 사용하는 5회 폐활량 흡입법(5-breath dosimeter method)가 있는데, 국내에서 흔히 사용되고 있는 5회 폐활량 흡입법은 상대적으로 민감도가 낮다. 이는 깊은 흡기 호흡에 의해 기도수축이 일시적으로 억제되기 때문이다. 한국인을 비롯하여 최근 연구에서는 도시미터를 사용하는 5회 폐활량 흡입법의 경우, 메타콜린 유발시험의 천식 진단 민감도가 50% 정도로 낮을 가능성을 보고한 바 있어 환자 진료시 결과 해석에 주의가 필요할 수 있다.

3) 상세

(1) 기도과민성을 측정하는 기관지 유발시험으로는 직접 자극물질인 메타콜린이나 히스타민 흡입검사가 가장 흔하게 사용되고 있다. 본 검사의 단점은 낮은 특이도이다(위양성 가능성). 한편, 만니톨 등 간접 자극물질 흡입 검사는 천식 진단의 특이도가 높아 메타콜린 검사를 보완할 수 있지만 만니톨의 물리적인 특성으로 인해 흡입시 기침 반사를 유발하게 되어 기침으로 인해 검사 진행이 어려운 환자들이 있으므로 만성기침 환자에서는 일차적으로 권장되지는 않는다.

(2) 앞서 기술한 것처럼, 국내외적에서 천식은 비흡연 성인 환자에서 만성기침의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다.

기침형 천식에서는 호흡곤란이나 천명음이 동반되지 않고 기침만이 유일한 증상일 수 있다. 따라서 기침형 천식이 환자에서 신체검사나 폐기능 검사가 완전히 정상일 수 있으므로, 이들 방법만으로 천식을 진단하기 어려울 때에는 반드시 메타콜린 기관지 유발시험을 통해서 천식 여부를 확인해야한다. ACCP 및 European Respiratory Society (ERS) 뿐만 아니라, British Thoracic Society (BTS) 기침 가이드라인에도 기침 전문가에게 의뢰된 정상 폐기능을 가진 뚜렷한 원인이 밝혀지지 않은 만성 기침 환자에서는 기관지 유발시험을 권장하고 있다.

(3) 메타콜린 기관지 유발시험이 양성이라고 해도 기침형 천식을 확진할 수 있는 것은 아니다. 감염후 기침이나 COPD 환자에서도 메타콜린 기도과민성이 관찰될 수 있으며 감염 후 기침에서도 일시적으로 천식이 아닌데도 호흡곤란, 쌕쌕거림, 폐기능검사에서 가역적 기도폐쇄, 메타콜린 기관지 유발시험 양성 소견을 보일 수 있다.22 중요한 점은, 천식 치료 후 기침이 호전되었을 때에만 천식이 환자 기침의 원인으로 판단할 수 있다는 점이다. 기침형 천식으로 진단하기 위해서는 천식을 시사하는 검사소견에 더해, 천식 치료 후 호전이 입증되어야 한다.

(4) 메타콜린 기관지 유발시험을 시행할 수 없을 경우에는 검사 없이 경험적인 스테로이드 치료를 해볼 수 있지만, 스테로이드 치료에 대한 반응성 기준만으로는 비천식성 호산구기관지염을 배제할 수 없다.22,23 호산구기관지염 환자의 경우에도 기관지 과민성 없이 일반적으로 흡입형 스테로이드에 보통 반응을 잘 하기 때문에 기침형 천식으로 오진할 가능성이 있다. 호산구기관지염과 천식은 스테로이드 치료에 반응하는 만성기침의 대표적인 기저질환들이다.

 

2. 유도객담검사

요약

만성기침 환자에서 유도객담검사는 호산구기관지염 진단 목적으로 사용된다.

1) 검사 적응증

호산구성 기도 염증은 만성기침 환자에서 흔히 관찰되는 현상으로, 항히스타민제의 경험적 치료와 메타콜린 기관지 유발시험에서 기침 문제가 해결되지 않은 환자에서는 유도객담검사가 추천된다. 비천식성 호산구기관지염은 메타콜린 기관지 유발시험에서 천식이 배제된 환자에서 스테로이드 치료에 반응하는 환자의 특성을 기반으로 제안된 질환이다. 경험적 흡입형 코르티코스테로이드 치료에 기침이 호전되지 않은 환자에서 심한 호산구성 기도 염증이 원인일 수 있으므로, 더욱 적극적인 항염증 치료 여부를 판단하기 위해서 본 검사가 추천된다.

소아에서는 객담을 얻기가 어려운 경우가 많지만 유도객담검사가 가능한 연장아에서는 객담의 호산구 측정, 세균배양과 항생제 감수성검사, 바이러스 PCR 검사 등을 시행할 수 있다. 특히 5세 이하 소아에서 만성기침의 흔한 원인 중 하나인 지속세균기관지염(protracted bacterial bronchitis)을 진단하고 치료하는데 도움을 줄 수 있다.

2) 배경 및 장단점

호산구기관지염은 비교적 최근에 알려지게 된 질환으로, 국내외적으로 유병률은 전체 만성기침 환자의 10-20%를 차지할 정도로 높다. 만성기침 환자에서 유도객담 내 호산구 증가(>3%)를 보일 경우 진단 가능하다.22 호산구기관지염은 천식과는 다르게 가역적인 기도 폐쇄나 기도과민성을 보이지 않는다는 특성이 있다. 호산구기관지염을 보이는 만성기침 환자는 스테로이드 치료에 빠르고 좋은 반응성을 나타내므로(1-2주 이내 기침 호전이 관찰됨), 본 검사의 임상적 중요성이 높다.

유도객담 내 호산구 증가는 전형적인 천식이나, 기침형 천식, 호산구기관지염 환자에서 모두 관찰되며 스테로이드 치료여부 결정에 중요한 지표가 될 수 있다. 기관지 생검이나 기관지 폐포세척에 비해 비침습적이면서도 기도염증상태를 직접 분석할 수 있다는 점이 장점이 있지만, 나이 어린 소아에서는 시행하기 어렵고 객담 유도 및 처리에는 빠른 속도와 전문성이 필요하므로, 일부 3차 의료기관 이외에서는 사실상 검사 시행이 어려운 단점이 있다.

 

3. 호기산화질소 측정검사

임상질문(PICO)

비특이적 만성기침 환자에서 호기산화질소 측정검사는 기침형 천식 진단에 유용한가?

환자(POPULATION): 비특이적 만성기침 환자(성인/소아청소년)

치료법(INTERVENTION): 호기산화질소 측정검사

비교대상(COMPARISON): 기침형 천식 진단

치료결과(OUTCOME): 민감도, 특이도

임상질문(PICO)

천식이 배제된 성인 비특이적 만성기침 환자에서 호기산화질소 측정검사는 호산구기관지염 진단에 유용한가?

환자(POPULATION): 천식이 배제된 성인 비특이적 만성기침 환자

치료법(INTERVENTION): 호기산화질소 측정검사

비교대상(COMPARISON): 호산구기관지염 진단

치료결과(OUTCOME): 민감도, 특이도

권고안

1) 성인 비특이적 만성기침 환자에서 기침형 천식 진단 목적으로 호기산화질소 측정검사 사용을 제안한다. (근거수준: II, 권고등급: B)

2) 소아청소년 비특이적 만성기침 환자에서 기침형 천식 진단 목적으로 호기산화질소 측정검사 사용을 제안한다. (근거수준: III, 권고등급: B)

3) 천식이 배제된 성인 비특이적 만성기침 환자에서 호산구기관지염 배제목적으로 호기산화질소 측정검사 사용을 제안한다. (근거수준: III, 권고등급: B)

1) 검사 적응증

메타콜린 기관지 유발시험 또는 유도객담 검사를 시행할 수 없는 경우, 기침형 천식 또는 비천식성 호산구기관지염 감별진단 목적으로 호기산화질소 측정검사(fractional exhaled nitric oxide measurement)가 활용 가능하다.

2) 배경 및 장단점

산화질소(nitric oxide)는 기관지내 상피세포의 Th2 염증 반응 산물로서, 내쉬는 숨에 포함된 산화질소(호기산화질소; exhaled nitric oxide)는 기도내 Th2 염증 정도를 잘 반영하는 지표로 알려져 있다.36 본 검사법은 환자에게 불편함을 유발하지 않아 고른 연령대에 걸쳐 활용이 가능하며, 상용화된 검사기계를 사용하여 즉시 간편하게 정량적인 결과를 얻을 수 있는 장점이 있다. 검사비용 이외 본 검사 시행으로 인해 환자에게 미치는 부작용은 사실상 없다.

3) 임상근거

(1) 8주 이상의 만성기침 성인 환자에서 호기산화질소의 기침형 천식 진단 유용성을 평가한 연구는 총 10편이 확인되었다(그림9). 기침형 천식 진단의 최적의 컷오프값은 15.9-55 ppb로 연구들마다 차이가 있었으나, 8편 연구가 30-40 ppb 범위에 있어 비교적 일정한 수준으로 확인되었다.

연구의 이질성을 감안하여 hierarchical summary receiver operating characteristics (HSROC) 모델을 활용하여 메타분석을 시행하였고, 민감도 0.72 (95% CI 0.61-0.81; 95% prediction 0.22-0.96; I2=91.9%), 특이도 0.85 (95% CI 0.81-0.88; 95% prediction 0.74-0.91; I2=47.6%)로 특이도가 민감도에 비해 높고 일정한 특성을 보였다(그림 10). Summary area under curve (AUC)는 0.87 (95% CI 0.83-9.89)로 중등도의 진단적 유용성을 보이는 것으로 관찰되었다.

한편, 두 연구에서 특히 민감도가 낮은 현상이 관찰되었는데, Ni 2014 연구는 후향적 설계 및 기침형 천식 진단기준이 메타콜린유 발시험 등 검사결과에 의존하여 천식치료 후 기침호전 여부를 확인하지 않은 특성이 있었다. Zhu 2014 연구는 가슴X선검사 소견을 연구자 선정기준에 포함하지 않은 특성이 있었다. 이 두 연구를 제외한 민감도 분석 결과, 민감도 0.75 (95% CI 0.68-0.80), 특이도 0.87 (95% CI 0.83-0.90)으로 예측력이 증가하는 경향을 보였다.

미국 ACCP와 유럽 ERS 가이드라인에서 권고하는 두 조건(표준 기침형 천식 진단 기준을 사용하고, 가슴X선검사 정상인 환자만 을 대상으로 함)을 충족한 연구 6편40,42,44-47을 대상으로 한 부분군 분석 결과, 민감도 0.75 (95% CI 0.68-0.80; 95% prediction 0.60-0.85; I2=0%), 특이도 0.87 (95% CI 0.83-0.90; 95% prediction 0.74-0.94; I2=30.1%)였다. 이상에서, 호기산화질소 검사를 적용할 대상군을 구체적으로 설정할수록 검사의 민감도와 특이도 모두 향상됨을 알 수 있으며, 0.85-0.90 정도의 높고 일정한 특이도가 본 검사의 장점임을 알 수 있었다.

이상에서, 본 진료지침에서는 메타콜린 유발시험을 시행할 수 없는 의료기관에서 성인 만성기침 환자에서 기침형 천식 진단목적으로 호기산화질소 측정검사를 시행할 것을 권고한다. 한국인에서의 명확한 컷오프 값을 설정하기 위해서는 큰 규모의 확증적 연구가 필요하지만, 현 시점에서는 30 ppb 컷오프값을 넘는 성인 만성기침 환자는 기침형 천식일 가능성이 85-90% 정도로 높으며, 추가검사 없이 즉각적인 흡입형 스테로이드제 등 천식 치료약제 투여를 고려하도록 한다(성인 기침형 천식에 대한 치료법은 VIII장 2절을 참고한다). 한편, 본 검사는 민감도가 높지 않은 점에서, 메타콜린 유발시험처럼 기침형 천식을 배제하기 위한 목적으로 사용되기는 어려울 것으로 추정된다.

(2) 4주 이상 지속된 소아청소년 만성기침 환자를 대상으로 호기산화질소 측정검사의 기침형 천식 진단 유용성을 평가한 단면 연구는 총 4편이 확인되었다.49-52 연령분포는 평균 6, 7세였으며, 모두 중국에서 시행되었다. 기침형 천식 진단의 최적의 컷오프 값은 22.5-36.0 ppb로 연구들마다 차이가 있었다(그림 11).

연구들간의 이질성을 고려하여 HSROC 모델을 활용하여 메타분석을 시행하였고, 민감도 0.73 (95% CI 0.46-0.90), 특이도 0.96 (95% CI 0.93-0.98)로 추산되었다(그림 12). Summary AUC는 0.97 (95% CI 0.95-0.98)로 높은 진단적 유용성을 보이는 것으로 관찰되었다. 본 결과는 성인에서 관찰된 결과와 같은 맥락으로, 높고 일정한 특이도가 본 검사의 장점임을 시사한다고판 단되었다.

이상에서, 본 진료지침에서는 메타콜린 유발시험을 시행하기 어려운 어린 연령대 또는 의료환경에서 소아청소년 만성기침 환자에서 기침형 천식 진단 목적으로 본 검사를 사용할 것을 권고한다. 한국 소아청소년에서의 명확한 컷오프 값을 설정하기 위해서는 추가연구가 필요하지만, 현 시점에서는 30 ppb 컷오프값을 넘는 경우 기침형 천식일 가능성이 90% 이상 높으며, 추가검사 없이 즉각적인 흡입형 스테로이드제 등 천식 치료약제 투여를 고려하도록 한다(소아 청소년 기침형 천식에 대한 흡입형 스테로이드제 치료법은 VIII장 2절을 참고한다).

(3) 메타콜린 검사 등을 통해 천식이 배제된, 비천식성 만성기침 환자에서 호산구기관지염 진단 목적으로 호기산화질소 측정검사의 진단적 유용성을 분석한 단면 연구는 현재 성인에서만 4편이 확인되었다.40,46,47,53 모두 아시아권에서 시행된 연구로, 한국인 대상연구도 1편 있었다. 호산구기관지염 진단의 최적의 컷오프값은 31.0-42.5 ppb 범위를 보였고, 3편의 연구에서 31.0-31.5 ppb로 비교적 일정한 값을 보였다(그림 13).

연구들간 이질성을 고려하여 HSROC 모델을 활용하여 메타분석을 시행하였고, 민감도 0.72 (95% CI 0.62-0.80; 95% prediction 0.30-0.94; I2=3.6%), 특이도 0.83 (95% CI 0.73-0.90; 95% prediction 0.17-0.99; I2=61.8%) 였다(그림 14). 민감도에 비해 특이도가 높은 신뢰구간을 보였으나, 범위가 넓고 이질성이 높아 민감도와 특이도 모두 장점이 되기 어려웠다. 하지만, 한국인을 대상으로 시행된 Oh 등의 연구 결과, 31.7 ppb 이하인 경우 호산구기관지염 진단을 95% 예측도로 배제할 수 있었다(특이도 76%). 이러한 한국인 대상 연구 결과를 기반으로, 본 진료지침에서는 메타콜린 검사가 시행 가능하지만 유도객담검사를 시행할 수 없는 의료기관에서 호기산화질소 측정검사는 호산구기관지염 진단을 배제하기 위한 목적으로 사용할 것을 권고한다.

 

4. 24시간 보행 식도 산도측정검사

요약

1) 속쓰림과 위산 역류 증상이 없는 만성기침 환자에서 상기도 질환과 천식, 호산구기관지염 등이 배제된 경우, 위산분비억제 치료 시작 여부를 결정하기 위해 24시간 보행 식도 산도측정검사가 도움될 수 있다.

2) 속쓰림, 위산 역류 증상이나 위산 역류의 내시경검사 소견이 있는 만성기침 환자에서 충분히 위산분비억제 약물치료를 시행했음에도 기침 호전이 없는 경우, 24시간 보행 식도 산도측정검사가 도움될 수 있다.

 

1) 검사 적응증

속쓰림과 위산 역류 증상이 없는 비특이적 만성기침 환자에서 흔한 원인 질환(상기도 질환, 천식, 호산구기관지염 등)이 배제된 경우, 위산 역류성 기침 가능성을 확인하기 위한 목적으로 24시간 보행 식도 산도측정검사를 시행한다. 비특이적 만성기침 환자에서 위산 역류 검사 없이 경험적으로 위산분비억제 치료를 시행하는 것은 도움되지 않는다. 속쓰림과 위산 역류 증상, 또는 내시경검사상 위산 역류 소견이 있어 위산분비억제 약물치료를 시행하였으나 여전히 기침이 지속될 경우, 추가적인 위산분비억제 약물치료 또는 항역류 수술적 치료 필요성 여부를 판단하기 위해 24시간 보행 식도 산도측정검사를 시행한다.

소아에서는 흡인의 가능성이 있는 신경근육질환을 가진 환자나 비전형적인 위식도 역류 증상으로 반복적인 폐렴이나 천명을 동반하며 일반적인 천식치료에도 반응하지 않는 경우, 야간의 천음(stridor)이나 기침이 발생하는 경우에 24시간 보행 식도 산도측정검사를 시행해 볼 수 있다.

2) 배경 및 장단점

비특이적 만성기침 환자에서 상기도 질환과 천식, 호산구기관지염이 배제되었을 때, 다음으로 고려될 수 있는 주요 원인은 위산 역류로 알려져 왔다. 하지만 만성기침 성인 환자의 약 20%를 차지하는 서양과는 달리, 한국과 중국 등에서는 유병률이 약 5% 정도로 낮은 편이다.56,57 한국인 대상으로 시행된 역학 연구는 드문 편이지만, 2001-2003년 국내 단일 의료기관에서 24시간 보행 식도 산도측정검사 방법을 사용하여 시행된 연구 결과에서는 전체 만성기침 환자의 1.7%에서만, 그리고 천식과 상기도 질환이 배제된 만성기침 환자에서는 18.8%에서만 실제 위산 역류와 관련된 기침으로 판정된 바 있다. 성인과 달리 소아에서는 위식도 역류가 만성기침의 원인인지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 소아 대상 연구에서 산성 역류에 의한 기침이 만성기침 환자의 15-45% 정도 되는 것으로 보고되기도 하였으나 일부에서는 위식도 역류가 단지 기침의 동반현상이라고 보고하고 있다. 최근 연구에서는 2세 이하의 소아에서 위산역류가 약하게 기침에 자주 선행된다는 결과도 있다.

과거에는 상기도 질환, 천식 등이 배제된 비특이적 만성기침 환자에서 2-3개월 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI) 등 위산분비억제 약물치료가 상당히 효과적이라는 연구 결과가 있었으나, 이들 연구는 대부분 임상시험이 아닌 관찰적 결과로서 위약 대조군이 없어 위약효과나 기침의 자연 호전 가능성을 배제하지 못하였다. 이후 시행된 위약대조 임상시험에서는 관찰적 연구 결과가 PPI 치료 효과를 과대평가하고 있었을 가능성을 분명히 제시하였다. 증상과 검사소견상 위산역류가 없는 만성기침 환자에서 PPI 치료는 위약과 거의 유사한 효과만을 보였으며, 위산분비가 입증된 만성기침 환자에서도 위약 대비 약 24% 정도에 불과한 치료 효과를 나타내었다. 결과적으로, 만성기침 환자에서 위산분비 억제요법은 신중히 선택되어야 하며, 효과 크기를 과대평가해서는 안 된다는 것이 진료지침에 반영되기 시작하였다.

따라서 본 진료지침에서는 앞서 제 3장 경험적 치료 파트에서 경험적 PPI 치료를 권장하지 않은 바 있다. 2-3개월 장기간 치료가 필요한데다 치료 반응 여부를 판정하기 어렵고, 폐렴 등 잠재적인 부작용 위험성이 있다. 따라서 가능한 진료 환경에서는 위산 역류 여부에 대한 진단적 검사 후 PPI 투여 여부를 결정하도록 한다. 산 역류나 속쓰림 증상은 위산 역류의 특이적인 증상으로 위식도 역류 질환을 추정하는 근거가 될 수 있으므로, 본 증상이 있는 만성기침 환자에서는 경험적 PPI 치료를 고려해볼 수 있다.

24시간 보행 식도 산도측정검사는 위산 역류를 직접 측정하는 현재의 검사법 가운데 가장 표준 검사법이며, 24시간 종일 위산의 식도 내 역류를 측정함으로써 위산이 역류되는 시간과 상황, 그리고 기침 관련성을 평가할 수 있는 장점이 있다. 검사로 인해 유발되는 중대한 합병증이나 부작용은 미미하다. 본 검사는 ① 산 역류나 속쓰림 증상이 없는 비특이적 만성기침 환자에서 PPI 치료를 고려할 때, 또는 ② 전형적 위산 역류 증상이나 내시경 소견이 관찰되어 PPI 치료를 하였음에도 기침 호전이 없는 환자에서 추가적인 위산분비억제 치료 여부를 결정하는 목적으로 도움이 될 수 있다.

하지만, 측정장치의 거치에 따른 불편함과 침습적 시술로 어린 소아에서는 검사를 유지하기가 어렵고, 증상을 환자가 기록할 경우 증상의 기록이 부정확할 수 있어 기침과 산도 변화 관계를 분석하는데 영향을 미칠 수 있으며, 비산역류(non-acid reflux)나 담즙 역류를 찾지 못한다는 문제가 있다. 또한, 잦은 수유로 위산이 지속적으로 중화되는 영유아에서 위식도 역류와 호흡기 증상과의 관련성을 증명하기가 쉽지가 않다. 식도운동기능을 평가하는 식도내압검사와 비산역류 및 약산역류 여부를 평가하는 임피던스 산도 검사를 통해 이를 보완하고 있으나, 만성기침 환자에서 치료제 결정을 위한 검사로서의 임상적 유용성은 아직 알려져 있지 않다.

 

5. 가슴 컴퓨터단층촬영 및 기관지 내시경검사

요약

만성기침 환자에서 흔한 원인 및 기저 질환에 대한 검사와 치료를 충분히 시행하였음에도 기침이 지속되는 경우, 드문 원인을 감별하기 위해 가슴 컴퓨터단층촬영 및 기관지 내시경검사가 도움이 될 수 있다.

1) 검사 적응증

천식, 상기도 질환, 역류성 기침 등에 대한 진단 및 치료적 접근이 실패한 만성기침 환자에서 가슴 컴퓨터단층촬영 검사가 원인 감별 진단에 도움이 될 수 있고, 기관지 내시경검사가 드문 원인에 대한 감별 진단에 도움이 될 수 있다. 가슴 컴퓨터단층촬영을 통해 가슴 단순X선 영상에서 확인이 어려운 여러가지 기관지 및 폐질환을 확인할 수 있으며, 폐암 및 폐종양, 폐결핵 및 기타 감염성 질환, 간질성 폐질환 및 기타 염증성 폐질환 등을 감별하는데 도움이 된다. 이물질 흡인이나 기관지내 결핵, 기관지내 종양 등 기관지내 병변이 의심되는 만성기침 환자에서는 기관지 내시경검사가 진단 및 치료 목적으로 고려될 수 있다.

2) 배경 및 장단점

가슴 컴퓨터단층촬영은 폐실질 질환이나 중심 기도 질환의 진단에 유용하며, 소기도의 구조적 변화를 평가하는데 도움이 된다. 요즘은 기술의 발달로 영상의 질이 좋아졌고, 검사 시간이 짧아져서 소아의 경우도 진정의 필요성이 감소하여 협조가 잘 되지 않아도 촬영이 가능해진 장점을 가지고 있다. 그러나, 성장을 하고 있는 소아에서 가슴 컴퓨터단층촬영을 통해 받게 되는 저선량 피폭의 영향을 고려하여야 한다.

기관지 내시경검사는 진단적 목적과 치료적 목적으로 시행을 하는데, 환자의 기도 병변을 직접 확인하고 그 부위에서 검체를 얻을 수 있으며, 기도 내 점액이나 이물질을 진단과 동시에 치료할 수 있는 장점이 있다. 기관지 내시경검사는 신생아를 포함한 모든 연령에서 시행되고 있지만 침습적 검사이다. 검사 중 합병증의 발생은 5% 내외로 보고 되고 있으며, 저산소증이나 검사 중 후두 혹은 기관지 경련, 과도한 기침 등이 나타날 수 있고, 나이가 어릴수록 더 자주 보고 된다. 그렇지만 국내외 보고를 보면 소아에서도 비교적 안전하게 시행 가능하며, 치료에 반응하지 않는 만성 폐질환의 진단과 치료에 도움이 되므로 적절한 적응증에서 고려해 볼 수 있다.

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