8.1. NOAC을 언제 중지해야 할 것인가?

통계적으로 항응고치료를 받는 환자들의 1/4 가량이 향후 2년 이내에 중재 시술로 인해 일시적으로 항응고치료를 중단해야 하는 것으로 알려져 있다192. 현재 다양한 학회에서 수술 혹은 중재시술 이전 NOAC의 중단 시점에 대해 별도의 진료 지침을 제시하고 있는 실정이다.

NOAC을 언제 끊고 시작할지를 결정할 때는 반드시 수술의 종류와 환자의 특성을 고려해야 한다 (표 7). 침습적인 수술적 중재 시술은 NOAC을 일시적으로 중단해야 하지만, 경우에 따라 덜 침습적인 시술은 상대적으로 출혈의 위험이 적기 때문에 꼭 NOAC을 중단할 필요는 없다 (표 8, 그림 8). NOAC을 복용하는 환자뿐 아니라 일차 진료를 담당하는 의사들 역시 미리 계획된 시술을 하기 전에 시술이 예정된 날짜, 시술 시간, 그리고 언제 NOAC을 중단해야 하는지에 대한 안내문을 제공받아야 한다.

 

8.1.1 출혈 위험이 미약한 경우

대부분의 출혈 위험이 미약한 수술과 시술의 경우, 항응고치료를 중단하는 것은 추천하지 않는다 (그림 8). 일반적으로, 이런 수술 및 시술은 마지막 NOAC을 복용한 후 12-24시간 뒤에 시행할 수 있다. 마지막 NOAC을 복용한 후 18-24시간 지나 시술을 받고 그 뒤로 6시간 후에 재 투약할 수 있다 (다비가트란, 아픽사반은 1회 투약 중지, 에독사반, 리바록사반은 투약 중지 필요 없음). 만약 시술 이후 지혈이 완전히 되었다면 환자는 퇴원해도 보통 무리가 없다. 다만 환자는 퇴원 전에 향후 발생할 수 있는 출혈에 대한 조치에 대해 교육을 받아야 하며, 출혈이 발생했을 경우 의료인에게 쉽게 연락할 수 있어야 한다.

 

8.1.2 출혈의 위험이 적은 경우

출혈의 위험이 적은 중재 시술의 경우 (표 7), 정상적인 신장 기능을 가지고 있는 환자라면 24시간 전에 NOAC을 중단해야 한다. 다비가트란을 복용하고 크레아틴 청소율이 <80 mL/min인 환자는 신기능 정도에 따라 그보다 더 이른 시기에 NOAC을 중단해야 한다. FXa 억제제 (아픽사반, 리바록사반, 에독사반)를 복용하며 크레아틴 청소율이 15-29 mL/min인 경우 최소 수술 36시간 전에는 NOAC을 중지해야 한다. 드로네다론, 아미오다론 혹은 베라파밀을 복용하고 있고, 혈전 색전증의 위험이 적다면 (CHA2DS2VASc ≤ 3) 추가적으로 24시간을 더 중지하는 것을 고려해야 한다140. 반대로 어떤 시술의 경우에는 (심박동기 삽입술 등) 아침 용량만 중단하는 등 좀 더 짧게 중단할 수 있다. 향후 PAUSE (Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation)의 연구는 이에 대한 총괄적인 정보를 제공할 수 있을 것이다.

8.1.3. 출혈의 위험이 높은 경우

주요 출혈의 발생 위험이 높은 침습적 시술을 할 때에는 수술 전 48 시간 혹은 그이상 NOAC을 중지하도록 권유된다. 긴 시간 동안 NOAC을 중지하는 경우에는 환자의 혈전색전증 발생 위험과 출혈의 위험성을 모두 고려해야 한다. 또한 환자가 신기능장애가 있다면 다비가트란의 경우 더 긴 시간 동안 중지해야 한다 (표 7, 그림 8).

NOAC의 지속 효과 시간의 예측이 불확실하다면 혈장 내 NOAC 농도를 체크하는 방법이 있지만, 안전한 NOAC 농도에 대한 근거가 부족하며, 또한 혈전색전증의 발생 위험을 감수하면서까지 특정 농도로 감소될 때까지 기다려야 하는지에 대해서도 그 근거가 부족한 실정이다.

 

8.1.4. 가교 요법 (Bridging therapy)

NOAC은 항응고효과를 예측하여 단기간 동안 중지할 수 있기 때문에 이를 복용하고 있는 환자들에게 수술 전 헤파린으로 가교 요법을 하는 것은 추천되지 않는다. BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery) 연구에서 발표했듯이 와파린을 헤파린으로 가교 요법을 하는 것은 출혈의 위험의 위험을 높이는 반면 여러 심혈관계사건을 줄이지 못했다.

 

8.1.5. 치과 수술

치과 수술은 대체적으로 경미한 출혈 위험이 있는 것으로 생각되며 또한 출혈이 발생하더라도 국소 지혈을 잘 할 수 있는 수술이다. 치과 수술에 대해 대부분의 치료 지침은 NOAC을 중단하지 말라고 권유하고 있고, NSAID의 복용을 피하라고 권유하고 있다.

하지만, 근거는 부족하고, 대부분 약물학적 정보에 근거하여 추천된 경우가 많다. 발치의 경우는 대부분 외래에서 NOAC을 중단하지 않거나 혹은 시술 당일 오전만 중지하고 시술 후 국소 지혈을 하며 안전하게 시행할 수 있다. 국소 지혈 방법의 종류에는 oxidizedcellulose나 흡수되는 젤라틴 스폰지, 봉합, 트라넥사민 구강 세척, 혹은 트라넥사민을 묻힌 거즈로 압박하는 방법 등이 있다.

 

8.1.6. 심장이식전자장치 시술

심박동기 및 제세동기 등의 심장이식전자장치 시술은 일반적으로 출혈의 위험이 낮은 시술로 여겨진다. 최근 무작위연구에서 와파린을 복용 중인 환자들이 심장이식전자장치 시술을 할 때 와파린을 그대로 유지하며 시술을 진행하더라도 출혈이나 혈전색전증의 위험이 낮은 것이 밝혀졌다201. NOAC을 복용하는 환자들을 대상으로 진행한 BRUISE-CONTROL 2 연구에서는 시술 당일 오전 NOAC을 중지한 그룹과 48시간 이전에 중지한 그룹 (다비가트란은 신기능 장애 정도에 따라 조절) 간에 비슷한 출혈과 혈전색전증의 발생 위험을 보였다. 따라서 출혈의 위험이 낮은 시술의 표준적인 접근 방법은 시술하는 날 오전 약은 중지하고 시술을 한 뒤에 다음날 투약을 시작하는 것이 추천된다. (표 8, 그림 8).

 

8.1.7. 국부 마취와 진통제

척수 마취나 경막 외 마취, 요추 천자의 경우 출혈이 발생하면 치명적일 수 있기 때문에, 항응고 효과가 완전히 없어졌을 때 시술을 해야 한다. 유럽뿐만 아니라 북미 진료지침에서도 신경 마취 전에 반드시 NOAC을 중지하도록 권유하고 있으며, 각각 복용중인 NOAC의 5배 반감기를 지난 후에 시행하라고 권유하고 있다. 시술이 끝나면 일반적으로 24시간 이후에 NOAC을 다시 복용할 수 있다. 반대로 말초신경 통증 차단이나 말초 관절 근육 주사의 경우에는 NOAC의 복용 중단이 필요하지 않으며, 필요하다고 하더라도 약 2배 정도의 반감기 만큼 짧게 중단하면 된다.

 

8.1.8. 수술이나 침습적 시술 전 실험실 검사

수술이나 침습적 시술 전에 특수한 검사로 NOAC 약물 농도를 체크할 수 있다.

이는 출혈 위험이 큰 시술, 고령, 신기능 이상 혹은 다른 약물을 함께 복용하는 환자들에게 유용한 정보를 제공할 수 있다. 하지만 이에 대한 임상적인 근거는 아직 부족하다.

 

8.2. 시술 후 언제 NOAC을 다시 시작할 것인가?

완전한 지혈이 이루어졌다면 NOAC은 일반적으로 시술 후 6-8시간 지나고 복용을 해도 된다. 하지만 일부 수술의 경우 48-72시간 이내에 다시 NOAC을 복용하는 경우 출혈의 위험이 심방세동으로 인한 혈전색전증 발생의 위험보다 높은 경우가 있다. 이런 경우에는 6-8시간 후에 비 경구적 항혈전 예방 요법을 하고 NOAC을 48-72 시간 이후에 재 투여해야 한다. 저용량 NOAC은 정맥 혈전증의 예방 효과에 대해서는 입증되었으나, 심방세동이 있는 수술 후 환자들에게 뇌졸중 예방 효과와 안정성이 입증되지는 않았다.

각각 기관의 특수성에 맞춘 진료 지침을 만들고 여러 다른 수술적 환경을 고려한 기관별 항응고치료전략을 세우는 것이 요구된다.

 

8.3. 심방세동 고주파 전극도자절제술에서 특별히 고려해야 할 점

좌심방 전극도자절제술은 이에 의한 출혈의 빈도는 줄어들고 있으나, 심방중격천자, 심방내 광범위한 카테터 조작, 고주파절제술로 인해 심각한 출혈의 위험이 높은 시술이다. 또한 서혜부 천자 부위의 합병증으로 인한 주요 출혈 위험도 적지 않다. 다른 한편으로 혈전의 생성을 촉진하여 시술로 인한 혈전색전증의 위험을 높일 수 있다. 최근 다른 나라의 진료 지침에서 좌심방에서의 전극도자절제술의 경우 항응고치료를 중지하지 않고 (와파린의 경우 목표 INR 2-2.5) 시행하는 것을 권유하고 있다116,206. 리바록사반, 다비가트란, 아픽사반이 각각 VENTURE-AF (Active-controlled multi-center study with blind-adjudication designed to evaluate the safety of uninterrupted Rivaroxaban and uninterrupted vitamin K antagonists in subjects undergoing catheter ablation for non-valvular Atrial Fibrillation), RECIRCUIT (Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy), AXAFA – AFNET 5(Anticoagulation using the direct factor Xa inhibitor apixaban during Atrial Fibrillation catheter Ablation: Comparison to vitamin K antagonist therapy –Atrial Fibrillation Network)연구에서 와파린과 비교된 바 있다. 위의 연구들은 공통적으로 NOAC과 와파린을 모두 중지하지 않고 시술을 하였고, 혈전 색전증의 위험은 두 그룹 모두 비슷하였다. 한편 위의 연구들에서 리바록사반은 시술 전날 저녁에 마지막으로 투약이 되었고, 다비가트란과 아픽사반은 시술 당일 오전까지 투약이 되었다.

VENTURE-AF연구와 AXAFA – AFNET 5 연구에서 리바록사반과 아픽사반은 와파린과 비슷한 주요 출혈의 위험성을 보여주었다. RE-CIRCUIT 연구에서 다비가트란은 와파린대비 주요 출혈의 위험을 의미 있게 감소시켰다. 에독사반은 현재 이와 비슷한 무작위 연구를 진행 중이며 레지스트리 연구와 ENGAGE-AF 하위집단분석에서 심방세동 전극도자절제술을 시행할 때 에독사반이 와파린에 비해 출혈이나 뇌졸중의 위험을 높이지 않았다.

NOAC을 복용하고 있는 환자들이 심방세동 전극도자절제술을 시행 받을 때 일관성있는 항응고치료를 받을 수 있도록 각각의 기관에 맞는 프로토콜을 만들어야 한다. 시술전 마지막 NOAC 투약 시기를 결정할 때는 신장기능, CHA2DS2-VASc 점수, 시술자의 경험, 심방중격천자 이전에 헤파린을 투약하는지 등의 여러 요소들을 고려해서 정해야 한다. 만약 심방중격천자를 시술 이전에 영상 검사 없이 시행 한다면, 시술 시작 12시간 전에 마지막 NOAC을 투약하는 것은 합리적이다. 특히 시술 수주일 전부터 NOAC을 잘 복용했는지 확실치 않은 경우에는 시술 이전에 좌심방에 혈전이 있는지 확인해야 한다. 마지막 NOAC이 36시간 이전에 투약 되었고, 이전에 적절한 항응고치료를 수 주간 받지 않은 환자와 혈전색전증의 위험이 높은 환자들에게도 시술 전 좌심방의 혈전 유무를 확인해야 한다. 시술 동안에는 헤파린 정맥주사로 활성응고시간 (activated clotting time; ACT)를 300-350초로 유지해야 한다. NOAC이나 와파린을 복용중인 환자들 모두 이와 비슷하게 ACT를 조절하는 것이 합리적이다. 일부 NOAC을 복용하던 환자들의 경우 와파린을 복용하던 환자들에 비해 목표 ACT 범위로 조절하기까지 더 많은 양의 헤파린이 요구되기도 한다. 이는 NOAC과 ACT 검사의 관계보다는 NOAC을 마지막으로 언제 중단했는지가 중요하게 작용할 것이다. 시술을 마치고 적절히 지혈이 되었고, 심낭 삼출이 없다면 sheath를 제거한 후에 약 3-5시간이 경과하면 NOAC을 다시 투약할 수 있다.

<지침제공 : 대한부정맥학회>

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