다른 항응고제로 교체할 때는 반드시 항응고제의 효과를 지속시키면서 출혈 부작용을 줄여야 한다. 이를 위해서 개별 약제의 약역동학을 개개인의 환자에게 적절하게 적용하여야 한다.
4.1. 와파린에서 NOAC으로의 전환
INR 수치가 치료 목표치인 환자에서 NOAC으로 약제를 전환하는 경우, NOAC의 투약 시점은 와파린을 중단한 후 INR 수치에 따른 다음의 권고안을 따른다 (그림 2).
와파린의 반감기는 36～48시간이므로, 이러한 약역동학적 지식을 근거로 하여 약제 중단 후 INR을 다시 확인할 시점을 결정하여야 한다.
4.2. NOAC에서 와파린으로의 전환
와파린은 작용시간이 늦기 때문에, 치료 목표의 INR에 도달하기 위해서는 5～10일 정도의 기간이 소요된다. 따라서 NOAC에서 와파린으로 변경하기 위해서는 상당한 시간이 필요하며, NOAC 중단 시점을 적절하게 결정하여야 한다. 와파린에서 NOAC으로의 약제 전환을 위한 흐름도를 그림 3에 제시하였다. 일반적으로 부하 용량 (loading dose)은 와파린을 사용할 경우에는 필요가 없다.
NOAC은 INR에 영향을 미칠 수 있으므로, NOAC 복용 직전에 INR을 측정하여야 한다는 점을 유념하여야 한다. 또한 NOAC에서 와파린으로 변경을 시작한지 1개월 이내에는 철저하게 INR을 측정하여야 한다. ENGAGE-AF 연구에서 NOAC에서 와파린으로 전환이 완료 될 때까지 대략 14일 가량의 기간이 소요되었다110. 약제 전환을 위한 흐름도를 준수하였을 때는 뇌경색이나 뇌출혈과 같은 부작용이 적었던 반면, 준수하지 않았을 경우에는 부작용이 확연하게 증가하였다.
4.3. NOAC에서 비 경구용 항응고제로의 전환
NOAC 중단 후 동일 약제를 다음에 복용할 시점에 비 경구 항응고제인 헤파린을 투여한다.
4.4. 비 경구 항응고제에서 NOAC으로의 전환
비분획 헤파린 중단 후 2～4 시간이 경과한 뒤 NOAC을 투여한다. 저 분자량 헤파린은 중단 후 다음 투여 시점에 NOAC을 투여한다.
4.5. NOAC에서 다른 NOAC으로의 전환
기존 NOAC 중단 후 기존 NOAC의 다음 투여 시점에 다른 NOAC 으로 교체 투여
한다.
4.6. 아스피린 또는 클로피도그랠에서 NOAC으로의 전환
아스피린 또는 클로피도그랠 중단 후 바로 NOAC을 복용한다.
<지침제공 : 대한부정맥학회>