2.1. 항응고 치료의 적응증 및 와파린과 NOAC의 선택
항응고 치료 적응이 되는 환자 선정 및 와파린과 NOAC의 선택에는 주의가 필요하며 진료 지침이 도움이 된다. 모든 NOAC은 신기능에 따른 용량 조절이 필요하고 심한 신기능 저하에서는 사용이 금지되어 있기 때문에, 신기능에 대한 정보가 필요하다. 또한 각 약제 마다 보유하고 있는 고유의 특성, 환자 개개인의 임상 요인, 환자의 선호도 모두가 고려되어야 한다.
대한부정맥학회 심방세동 가이드라인은 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 항응고치료를 시작하는 환자의 경우, NOAC의 종합적인 임상적 이득에 바탕 하여 NOAC의 특별한 금기증이 없는 한 와파린보다 NOAC을 선호하고 있다 (Class I, Level of evidence A).
2.2. NOAC 종류 및 용량의 선택
국내에서는 전세계적으로 시판되고 있는 네 가지 모든 NOAC (다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반)이 처방 가능하고, 각각의 용량 감량 기준에 따라 적절한 용량으로 처방 가능하다. 국내 보험 기준으로는 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 경우 급여 인정이 된다. 네 가지 NOAC 모두 대규모 무작위 임상 시험에서 효능과 안전성이 입증되었다.
ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation, 아픽사반)과 ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, 리바록사반) 연구에서는 기본적으로 한 가지 용량이 주 용량으로 연구되고 환자 특성에 따라 용량을 감량하도록 설계되었다. 이에 반해 RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy, 다비가트란)와 ENGAGE-AF (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation, 에독사반) 연구는 고용량, 저용량 군에 모두 충분한 환자 수를 배정하여 연구가 설계되었고 에독사반의 경우에는 고용량, 저용량 군 내에서 특정한 특성을 가진 환자에서 용량을 감량하도록 설계되었다. 가능한 표준 용량의 NOAC을 사용해야 하며, 용량 조절은 ‘2018 대한부정맥학회 심방세동 환자에서 항응고제의 적합한 선택 및 용량 권고안’에 따라 시행한다. 환자가 함께 복용하고 있는 약제에 대한 검토가 필요하며 약제 간 상호 작용도 고려하여야 한다. 또한 환자의 나이, 체중, 신기능, 다른 동반 질환도 고려되어야 한다. 과거 위장관 출혈이나 궤양이 있었던 환자나 항혈소판 약제의 복약이 함께 필요한 경우에는 위장관 출혈의 위험도 감소를 위해 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI) 복용을 고려한다. PPI의 사용은 와파린이나 항혈소판 약제 사용에서 위장 보호효과가 증명되었으나, NOAC에서의 데이터는 제한적이다. 환자 별 특성에 따라 NOAC 종류 선택에 도움을 주는 진료 지침을 참고하기 바란다.
2.3. NOAC 복용을 위한 항응고 치료 카드 및 교육의 중요성
와파린을 복용하는 환자들과 마찬가지로 NOAC을 복용하는 환자들도 치료에 대한 상세한 교육은 중요하다. 이에 따라 대한부정맥학회에서 제시하는 통일된 NOAC 환자 관리 카드 사용을 추천한다.
매 진료 마다 환자에게 복용법을 교육하고 복약 순응도 확인이 중요하다. 또한 약을 깜박하고 복용하지 못했을 때 어떻게 해야 하는 지 교육해야 하며 (제 10장 참조), 여행 시에 약을 항상 지참하는 것을 강조하는 것이 중요하다. NOAC 환자 관리 카드에 이러한 주요 사항들이 포함되어 있다. 자세한 환자 교육을 위해 다음의 참고문헌을 이용할 수 있겠다.
2.4. 추적 관찰
항응고치료를 받는 심방 세동 환자는 세심한 정기적 추적 관찰이 필요하다. 약물 상호 작용으로 출혈이 조장될 수도 혹은 뇌졸중을 예방하는 효과가 감소될 수도 있다. 특히 환자가 고령이거나 허약할 경우 발생 가능한 합병증에 대해 항상 주의해야 한다.
약제를 시작한 이후 한달 뒤 정기 방문을 추천하고 이후부터는 적어도 3개월에 한번 정기적으로 진료하는 것을 추천한다. NOAC 처방 경험이 쌓이면 환자 특성이나 진료 기관의 특성을 고려하여 정기적 추적 관찰 기간을 더 길게 설정할 수도 있겠다(그림 1).
표 2와 그림 1에 상황에 따른 적절한 추적 관찰 시점에 대해 기술하였다. 가장 중요한 점은 환자 특성에 대한 고려이다. 예를 들어, 고령이거나 (75세 이상), 허약한 환자, 간기능이나 신기능에 영향을 미칠 수 있는 동반된 감염이나 암이 있는 환자에서는 신기능을 좀 더 자주 평가하여야 한다. 또한 뇌졸중 위험도는 시간이 지남에 따라 변할 수 있기 때문에 환자 방문 시 마다 재평가하여야 한다. 출혈 위험도도 마찬가지로 종합적으로 평가되어야 한다. 하지만 높은 출혈 위험도 자체가 항응고치료의 금기는 아니다. 그 이유는 출혈 위험에 비례하여 뇌졸중 위험도도 증가하기 때문이다. 일단 교정 가능한 위험인자를 최대한 교정하는 것이 추천된다. 또한 노쇠함이나 낙상 위험은 항응고제 사용의 금기증이 아니며, 환자에게 적합한 최상의 항응고제 종류 및 용량을 선택하여 충분한 환자 교육 및 적절한 추적 관찰을 하는 것이 추천된다.
<지침 제공 : 대한부정맥학회>