현재 국내 및 외국에서 NOAC (다비가트란, 아픽사반, 리바록사반, 에독사반)이 비판막성 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위하여 허가되어 사용되고 있다. NOAC은 인공기계판막 또는 중등도 이상의 승모판 협착증을 가진 환자에서만 효과가 입증되지 않았다. 따라서 NOAC은 그 외 모든 판막질환에서는 효과적으로 사용이 가능하다 (표 1). 최근 발표된 2016 ESC 진료지침에서는 ‘비판막성’이라는 용어가 삭제되었으며, 대한부정맥학회 실용지침에서도 혼동을 피하기 위하여 “비판막성”이란 용어를 삭제하였다. 하지만 이 용어는 임상연구의 제외 기준에 포함된 최초의 단어이기 때문에 각 NOAC의 제품 특성 요약에 기술되어 있다.
최근에는 비타민 K 길항제 (vitamin K antagonist; 대한민국에서는 와파린만이 사용가능하므로, 이하 와파린으로 기술함)의 사용이 필요한 판막질환 환자를 EHRA(Evaluated Heat valves, Rheumatic or Artificial) 1형, 그리고 NOAC 및 와파린 사용이 모두 가능한 환자를 EHRA 2형으로 분류하기도 한다3. EHRA 2형은 와파린 또는 NOAC으로 혈전색전증 예방이 필요한 심방 세동 환자들이며, 중등도 이상의 승모판 협착을 제외한 모든 판막 질환, 승모판 성형술, 조직판막치환 또는 경 대동맥 판막 중재술(TAVI, trans-catheter aortic valve implantation)을 포함한다. EHRA 2형 환자 군은 NOAC 무작위 연구들에 포함되어 있고, 와파린과 비슷한 효능 및 안정성을 보였기 때문에, 이들 환자에서는 NOAC이 사용될 수 있다 (표 1). 하지만, 조직판막치환술 또는 판막성형술을 시행 받은 심방세동 환자의 치료에 대해서는 논란이 있다. 판막 치환술 자체로 장기간의 경구항응고제 치료가 대부분의 환자에서 필요하지 않지만, 동반된 심방세동의 치료를 위한 NOAC의 사용은 타당한 치료 옵션이다. 하지만, 류마티스성 승모판 협착증에 조직판막치환술을 시행한 경우는 예외에 해당한다. 이 환자들에서 승모판치환술 후 승모판 혈류는 정상화되지만 심방은 여전히 확장되어 있고 비정상적이다. 따라서, 와파린이 선호되는 옵션이지만 추가 연구가 필요하다.
경피적 대동맥 판막 시술 이후 NOAC 사용에 대한 전향적인 연구는 없고, 이들 환자에서는 항혈소판제 단독 또는 복합 요법이 필요하다. 경구항응고제의 추가는 출혈 위험을 상승시키고 적절한 조합 및 기간에 대해서는 진행 중인 연구 결과를 기다려 보아야 한다.
비후성 심근병증 환자에서 심방세동은 혈전색전증의 위험인자이다. 기계 판막 또는 류마티스성 승모판 협착증과 달리 NOAC이 와파린과 비교하여 열등하다고 추론할 만한 합리적은 근거가 없다. 반대로 비후성 심근병증에 동반된 심방세동은 좌심실 구혈율이 유지된 심부전 환자에서의 심방세동과 많은 유사성이 있고, 높은 CHA2DS2-VASC 점수 환자에서 NOAC의 효과가 증명 되었으므로, NOAC 치료는 적절하다고 할 수 있다.
<지침 제공 : 대한부정맥학회>