진료기록 작성의 중요성은 아무리 강조해도 지나침이 없다. 진료기록은 각종 의료분쟁이 발생할 경우 블랙박스의 역할을 하게 된다. 문제가 된 당시 진료 또는 수술 등의 행위가 어떻게 이루어졌는지 진료기록이라는 블랙박스를 통하여 들여다보는 것이다.
지난 2018. 3. 27.부터 시행된 개정 의료법 제22조에 의하면 의료인에게는 진료기록부의 작성 및 보존의무가 있는데, 이때 보존하여야 할 진료기록의 범위는 ‘추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함’하게 된다. 그리고 역시 2018. 3. 27.부터 시행된 개정 의료법 제21조에 의하면 환자 또는 가족 등은 추가기재·수정된 경우 추가기재·수정된 기록 및 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함한 진료기록부에 대하여 열람 또는 사본 발급 요청을 할 수 있다.
의료인이라면 진료기록을 작성 후 내용을 수정하기도 하고, 추가하기도 한다는 사실에 대해서 잘 알고 있겠지만, 의료계의 실무적인 부분에 대해서 잘 모르는 일반인의 입장에서는 진료기록에 대하여 사후적인 추가기재·수정을 한다는 사실에 대해서 익숙하지 않다. 그래서 환자와 병원 사이의 의료분쟁에서 환자가 진료기록의 추가기재·수정이 있었다는 사실에 대해서 알게 된 경우, 환자는 의료사고 발생 후 병원 측이 의료과실을 은폐하기 위하여 진료기록의 내용을 조작했다는 생각을 하게 되는 것이다. 실제로 의료소송 과정에서 환자 측이 진료기록의 조작을 주장하는 것은 매우 흔하게 있는 일이다.
의료법상 진료기록부 등을 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것이 금지될 뿐, 사실에 부합한다면 진료기록부의 추가기재·수정은 얼마든지 가능한 것이다. 만약 사실과 다른 진료기록이 기재되어 있다면 이를 사실에 부합하게 추가기재·수정하는 것은 오히려 권장할 일이다. 하지만 앞서 언급한 바와 같이 진료기록부 추가기재·수정에 대한 일반인의 인식이 의료인의 인식과 괴리가 있었기 때문에, 의료인은 추가기재·수정 전의 원 진료기록 내역까지 모두 보존하고 환자에게 사본 발급을 할 수 있게끔 할 필요가 있다는 의견이 많았었고, 결국 의료법이 개정되기에 이른 것이다.
진료기록부의 보존의무 범위 및 열람 사본 발급 범위에 대하여 의료법 개정이 이루어진 이유는 진료기록 작성에 관하여 환자의 의료인에 대한 신뢰가 무너졌기 때문이라고 할 수 있다. 한번 무너진 신뢰를 다시 회복하기 쉽지는 않겠지만, 진료기록부를 성실하게 작성하면서 조금씩 노력해보아야 할 것이다.