법무법인 세승 한 진 변호사
법무법인 세승 한 진 변호사

최근 환자들이 의료기관에 입원하여 진료를 받고 보험사에 보험금을 청구하는 빈도가 늘어나면서, 보험사들이 입원환자 보험사기 여부에 관한 조사 및 사후 조치(고발 또는 수사의뢰 등)에 적극적으로 나서고 있다. 이중에는 의료기관과 환자가 결탁하여 악의적으로 진행한 사례도 있지만, 선의의 환자나 의료기관이 연루되는 경우도 있어서 주의가 요구된다.

 

여기서 입원이란, 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미한다. 다만, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단한다.

 

특정 환자에게 위와 같이 적정한 입원 등 치료가 행하여졌는지 여부, 즉, 보험사기인지 여부는 다양한 기준을 가지고 평가하므로, 모든 사건에 있어 동일한 기준, 동일한 결과가 보장되지는 않는다.

 

그 기준을 예를 들면, ① 진료기록을 바탕으로 한 건강보험심사평가원의 의견(해당 환자에게 입원치료가 필요한지 여부 등), ② 환자가 입원기간 중 외출, 외박을 어느 정도 하였는지, ③ 환자의 가입된 보험 개수 및 보험가입기간, ④ 환자 자신의 수입에서 보험료가 차지하는 비중, ⑤ 환자의 치료를 위한 해당 의료기관이 적절한지, ⑥ 해당 의료기관과 환자의 주소지 사이의 거리(통원치료가 수월한지 여부), ⑦ 환자가 입원 기간 동안 실제 어떤 치료를 받았고, 그 치료가 적절하였는지, ⑧ 환자의 진료기록상 허위내용 내지 누락이 있는지 등이 있다.

 

위 기준은 예시에 불과하고, 수사기관이나 보험사는 개별 사건마다 특수성을 고려하여, 다른 사정 내지 증거까지 종합하여 보험사기로 판단하기도 한다. 그리고, 보험사기로 적발되면 보험사기방지 특별법 등이 적용되어 형사처벌 대상이 될 수 있고, 금융질서문란행위자로 등록될 수도 있다.

 

보험사기의 경우, 보험가입자인 환자뿐만 아니라, 선의의 의료기관도 정범 내지 공범으로 연루될 가능성이 있고, 그로 인한 책임도 무거운 만큼, 의료인이나 의료기관 개설자들은 위 기재된 내용을 기억하고, 입원 관련 보험사기에 연루되지 않도록 대비할 필요가 있다.

저작권자 © e-의료정보 무단전재 및 재배포 금지