[만성기침 진료지침 2018] 만성기침 환자의 진단적 접근

1. 병력청취

2. 신체검사

3. 기본검사

4. 비특이적 만성기침의 정의

1. 병력청취

만성기침 환자에 대한 병력청취를 할 때에는 우선 기침 증상의 특성, 동반 증상, 기저질환 병력을 문진한다. 그리고 기침으로 인한 불편함(삶의 질 영향)에 대해 파악한다.

1) 기침 특성에 대한 문진

우선, 기침의 발생시점, 지속기간, 객담 동반 여부, 일중 변동, 악화요인 등에 대해 문진하여 환자가 호소하는 기침 문제를 구체적으로 파악하여 기록한다. 이러한 병력 청취만으로는 주요 원인질환을 명확히 감별지는 못하지만,1 환자의 기침 문제를 이해하는데 필요하다. 또한, 일부 기침 발생시점 정보는 원인 감별과 치료 방향 설정에 도움이 된다(약물복용력, 이물질 흡인, 감염병 등). 약물 복용력 가운데에서는 특히 고혈압 치료 목적으로 사용되는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi) 사용 여부를 확인하도록 한다. ACEi는 기침 반사 항진 효과가 있기 때문이다.2 흡연력 정보도 중요한데, 직접 흡연(또는 간접흡연 노출)을 줄이고 나면 기침이 자연 호전될 수 있기 때문이다. 한편, 기침이 객담을 동반할 경우, 객담의 양상에 대해 문진하고 감염이나 악성질환 가능성을 함께 고려하도록 한다.

일반적으로 기침은 수면 중에 횟수가 크게 줄어드는 일중변동 특징을 보이나, 밤 중에 기침이 악화된다고 할 경우에는 천식 관련성을 의심해볼 수 있다. 기침을 유발하는 흔한 요인은 찬 공기, 향수, 먼지, 밀폐공간 노출이나 자세 변화, 발성, 식사, 운동 등이 알려져 있다. 목 이물감이나 가려움 직후 기침이 유발된다는 환자도 흔하다. 이러한 유발 요인의 종류는 환자마다 개인 차이가 있는데, 그 차이의 임상적 의미는 아직까지 잘 알려져 있지 않다. 한편, 역류성 기침 환자에서는 발성 또는 식사 후에 기침이 악화되는 경우가 많다는 보고가 있다(75-90%).

2) 동반증상에 대한 문진

쌕쌕거림(천명음), 가슴 답답함, 또는 숨찬 증상을 함께 호소한다면 천식과 관련된 기침 가능성을 우선적으로 추정해본다. 단, 기침형 천식(cough variant asthma) 또는 호산구기관지염(eosinophilic bronchitis)에서는 다른 호흡기 증상 없이 기침만을 호소하므로 검사와 치료 선택에 주의를 요한다. 콧물, 코막힘, 재채기, 후비루(콧물이 목 뒤로 넘어가는 느낌) 등 증상을 함께 호소한다면 비염이나 부비동염과 관련된 기침일 가능성이 있다. 속쓰림이나 역류 증상을 호소할 경우 위산역류와 관련된 기침일 가능성이 있다. 다만, 이러한 동반 증상들의 진단적 가치는 명확하지 않으므로 감별진단과 치료 방향 설정에 크게 의존하지는 않도록 한다.

3) 기저질환

과거 알레르기, 호흡기 질환 병력에 대해 자세히 문진하도록 한다. 아토피나 알레르기 비염, 부비동염, 천식 병력이 있다면 상기도 또는 하기도 알레르기 질환과 관련된 기침을 우선적으로 의심해볼 수 있다. 흡연력, 기관지질환, 또는 폐질환 병력이 있다면 기관지염이나 폐실질 질환을 우선 의심하도록 한다. 위식도 질환, 또는 비만 병력이 있다면 역류성 기침을 의심해볼 수 있다.

4) 기침 영향

만성 기침 환자는 기침 자체로 인해 많은 정신적, 신체적, 사회적 불편함을 경험하고 있다.11,12 따라서 이러한 문제를 자세히 청취하는 것은 환자를 이해하고, 추가적인 치료적 도움을 줄 수 있다. 기침의 삶의 질을 평가하는 여러가지 설문 도구가 개발되어 있으며, 현재 성인 환자 평가용으로 한글로 번역되어 검증된 것으로는 레스터 기침 설문지(Leicester Cough Questionnaire, LCQ)가 있다.

2. 신체검사

신체검사는 코부터 가슴에 이르기까지 기도가 분포하는 전 부분에 걸쳐 자세히 포괄적으로 시행하도록 한다. 비강 검진시에는 부비동염 소견인 코 비갑개 점막의 부종과 비용종(nasal polyp) 여부를 관찰하도록 한다. 코 점막이 창백할 경우 알레르기 비염 가능성도 고려한다. 인후부 검진시에는 점막의 후비루와 조약돌 모양(cobblestone appearance) 여부를 관찰한다. 가슴 청진시에는 특히 천명음(wheezing, stridor)과 수포음(rhonchi) 여부에 대해 유의해서 청진을 시행하는 것이 좋다. 일부 환자에서는 외이도의 물리적 자극으로 기침이 유발될 수 있으므로(아놀드 신경 기침 반사; Arnold’s nerve cough reflex), 외이도 질환 및 과민성에 대한 신체검사도 시행한다.

3. 기본검사

1) 가슴 X선검사

모든 만성기침 신환에서 가슴 X선검사가 권장된다. 한국 성인 대상 국민건강영양조사 2010-2012년 자료 분석 결과, 현재 만성기침을 호소하는 사람은 기침이 없는 사람에 비해 2배 가량 가슴X선검사 이상 소견이 있었다(18.7% vs. 9.2%). 영연방의 한 호흡기클리닉 방문 만성기침 환자 대상 연구에서는 약 31% 환자에서 기침과 관련된 가슴X선검사 이상이 관찰되었다. 만성기침 발생 전 가슴X선검사 결과가 있는 경우에는 전후 차이를 비교해야 한다.

2) 폐기능 검사

폐기능 검사는 천식, 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD) 등 폐쇄성 기도질환 가능성에 대한 정보를 제공한다. 폐쇄성 소견이 관찰될 경우, 기관지확장제인 살부타몰 등을 흡입한 후 FEV1 호전 여부를 평가함으로써 천식 가능성을 더욱 타진해볼 수 있다. 한편, 폐기능 검사 결과 정상 소견을 보이더라도 기침형 천식 가능성이 배제되지는 않으며, 천식 배제를 위해서는 메타콜린 기관지 유발시험 등이 추가로 요구된다.

4. 비특이적 만성기침의 정의

이상의 병력청취, 신체검사, 기본검사 항목에서 특이 소견이 관찰되지 않는 경우를 비특이적 만성기침으로 명명한다(표 1). 2, 3차 의료기관을 찾는 만성기침 환자에서 흔하다. 비특이적 만성기침 환자에 해당될 경우, 제 3장과 4장의 경험적 치료와 추가적인 진단검사 단계로 순차적으로 진행하도록 한다(그림 2).

만성기침을 보이는 소아청소년 환자를 관리하는데 있어서는 우선 원인질환에 대한 정확한 진단과 그에 따른 치료를 제공하는 것이 중요하다. 전형적인 천식이 원인인 경우를 제외하고 특이적 기침을 보이는 환자는 그 원인질환을 밝히기 위한 추가적인 검사가 필요하다. 비특이적 기침은 대부분 심각한 질환이 원인이 되는 경우는 드물고 특별한 치료없이 자연소실 되는 경우가 많다. 하지만 비특이적 기침이라 할지라도 기침양상의 변화와 특이적 기침 발현여부에 대한 정기적인 평가가 이루어져야 한다. 따라서 만성기침 환자의 초기평가는 특정 원인질환을 시사하는 소견을 찾아내는 것에서부터 시작된다. 특히, 신생아시기부터 시작된 기침, 갑자기 시작된 기침, 지속되는 습성기침, 야간 발한 및 체중 감소가 동반되는 기침, 점차 악화되는 기침에 대해서는 원인질환에 대한 조사가 반드시 필요하다. 이를 위해서 모든 만성기침을 보이는 소아청소년 환자에서 자세한 병력청취와 진찰은 필수적이며 대부분의 환자에서 가슴X선검사와 가능한 연령에서는 폐기능검사를 시행하는 것이 권장된다.

1) 병력청취

우선 기침에 대한 자세한 병력청취를 통해 특정 질환과 연관이 있는 기침인지 파악하는 것이 중요하다. 일반적으로 기침은 시작시기(신생아기, 영아기, 소아기), 가래 동반여부(습성기침, 건성기침), 기침양상(발작성, 혹은 단속성 등), 시기(지속성, 간헐성, 야간 혹은 기상 시), 유발인자(운동, 찬 공기, 수유 등), 완화인자(기관지확장제, 항생제 등), 동반증상(천명, 호흡곤란 등)에 의해 특징지워질 수 있다

2) 신체검사

만성기침을 보이는 모든 소아청소년 환자는 전반적인 건강상태, 성장발달, 영양상태를 포함한 면밀한 진찰이 필요하다. 환자의 자발적인 기침소리를 듣는 것이 도움이 될 수 있으며 자발적인 기침을 듣기 어려울 때는 기침을 해 보도록 요청하고 들어볼 수도 있다.

성장발달이 비정상적이고 이것이 기침과 연관이 있다면 만성 감염이나 호흡운동에 많은 에너지를 소모하는 것이 원인일 수 있다. 활력징후와 호흡곤란의 정도는 기저질환의 급성 악화나 중증도를 반영하는 것이고 곤봉지(digital clubbing)는 만성 화농성 폐질환, 혹은 건성기침일 경우는 간질성 폐질환에서 볼 수 있다. 흉곽의 변형은 만성경과를 반영하는 것으로 특히 만성기침을 보이는 환자에서 새가슴(pectus carinatum)은 만성 소기도 폐쇄질환과 연관이 있을 수 있다. 가슴 청진으로 기침의 원인이 이물흡인과 같은 국소적인 병변인지 양폐야에 걸친 전반적인 병변인지 구분할 수 있고 비정상적인 호흡음이나 좌우 비대칭인 청진소견을 보인다면 원인 질환을 밝히기 위한 추가적인 진단검사가 필요하다. 이비인후과적 진찰(귀, 코, 인후부의 진찰) 역시 필수적이다. 외이도와 고막 근처의 이물이나 귀지는 미주신경을 자극하여 만성기침을 유발할 수 있다. 알레르기비염은 천식과 같은 하기도 염증의 단서가 되고 인후부 진찰에서 이물이나 후비루가 관찰될 수 있다. 영아기에는 폐부종을 동반한 울혈성 심부전이 기침의 원인이 될 수 있다.

3) 기본검사

(1) 가슴 X선검사

병력이나 진찰을 통해 천식이나 알레르기비염 혹은 가벼운 특정 질환이 명확하게 진단되는 경우를 제외하고 만성기침을 보이는 소아환자의 대부분에서 가슴 X선검사는 폐의 전반적인 상태나 추가적인 진단검사의 필요여부에 대한 중요한 정보를 제공해 줄 수 있다. 하지만 가슴 X선검사 소견이 정상이라 할지라도 기관지확장증과 같은 기저 질환을 배제할 수는 없으며 추가적인 영상의학적 검사가 필요할 수 있다.

(2) 폐기능검사

폐기능검사는 폐용적과 기도 내경에 대한 전반적인 평가에 중요한 정보를 제공해 줄 수 있기 때문에 만성기침을 보이는 소아 중에서 검사가 가능한 연령(일반적으로 5-6세 이상)에서는 시행하여 평가해 보는 것이 좋다.

<지침 제공 : 대한천식알레르기학회>