최대집 의협회장
최대집 의협회장

어제 19일 심평원이 경향심사제도를 골자로 하는 심사평가체계 개편안을 공개한데 대해 의협 측은 진료 하향평준화를 초래할 것이라며 반발했다.

대한의사협회 최대집 회장은 20일 기자 브리핑을 갖고 우선 “심평원이 건강보험심사체계개편협의체 회의 개최 전 경향평가심사에 대해 기자설명회를 가진 데 대해 언론플레이를 했다”며 불편한 심기를 드러냈다.

물론 협의체에는 의협도 포함돼 있지만 의협 측은 회의 도중 자리를 박차고 나왔다. 이에 대해 최 회장은 “경향심사를 전제로 참가한 것이 아니라 현재의 건별 심사가 문제가 많기 때문에 여러 대안에 대해 원점에서 논의하기 위해 참가한 것”이라며 “그런데 경향심사제도 개편안을 마치 확정된 것처럼 제시해서 중간에 나온 것”이라고 설명했다.

한편 의협이 기관별 경향심사제도에 대해 반대하는 이유는 다음과 같다.

첫째, 과소진료로 인한 진료의 하향평준화를 유도한다는 것이다. 경향심사제를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사할 경우 의료진은 소신진료 보다 과소진료를 할 가능성이 높고, 이로 인해 진료의 하향평준화가 우려된다는 점이다.

두 번째는 심사지표의 지나친 단순화 우려다. 동일한 질병을 가진 환자도 매우 다양한 임상적 양상을 보이고 예후 또한 다양하기 때문에 환자에게 제공되는 진료의 내용과 양에는 차이가 있을 수밖에 없으며, 주변지역의 특성, 중점적 진료시간대(예, 야간진료) 특성 등도 진료내용에 영향을 미친다. 그런데 경향심사는 특성이 다양한 환자를 진료할 때 마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못할 우려가 있다는 것이다.

세 번째는 의사의 전문성을 인정하지 않는 제도라는 점이다.

경향심사제의 경우 치료 자체를 많이 한 상위 의료기관 일수록 현지조사 대상으로 선정될 가능성이 높기 때문에 환자가 많은 의원이나 전문화된 질병군 환자를 많이 보는 의원의 특수성은 반영되지 못하게 된다는 것. 따라서 의사의 전문성을 인정하지 않는 제도로 전락할 개연성이 높다는 것이다.

이밖에도 경향심사제는 평균 이상인 구간에 대해 규제를 작동하는 기전이므로 신의료기술 발전을 저해한다는 점, 현재의 건별심사제와 공존될 가능성이 높아 옥상옥의 규제가 될 것이라는 점, 평균기준에 맞는 최소한의 의료서비스만을 제공토록 함으로써 의료기관 불신을 조장한다는 점을 지적했다.

또한 평균수치를 어느 정도 수준까지 인정할지에 대한 모호성 문제, 동료평가제에 있어 심사위원의 공정성 문제 여지를 비롯해 기관별 총액할당이나 총액계약제로의 변질 가능성, 적정성평가제도와의 중복. 경향심사제 또한 현 심사 시스템으로 발생한 문제점 그대로 발생할 가능성도 문제라고 지적했다.

최대집 회장은 의협에서 바라는 심사체계개편 방향에 대해 “심사기준도 마찬가지지만 심사평가체계 문제는 매운 어려운 문제”라며 “경향평가심사가 무조건 안 된다는 것이 아니라 가장 중요한 의학적 원칙에 맞는 심사평가 체계를 만들어 가기 위해 원점에서부터 건별, 경향심사 문제를 비롯해 다른 대안들에 대해 주요 선진국 사례를 갖고 협의체에서 논의해보자는 것”이라고 강조했다.

한편 심평원이 내놓은 심사체계개편안의 핵심인 경향평가심사와 현행 심사의 차이점은 현행 ‘건단위’-> ‘환자·시술·기관단위 진료경향’으로, ‘비용중심, 급여기준 적합여부에 따라 심사 인정 또는 조정’-> ‘환자 중심의 의료적정성 지표에 의한 진료경향 관찰, 집중 분석 피드백을 비롯해 동료의사 심사, 성과 보장’으로 바뀌는 것을 골자로 하고 있다.

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