의료정보는 지난 5월 창간 20주년을 맞아 ‘아토피 피부염의 A부터 Z까지’ 특집을 진행한 바 있다.

아토피 피부염 증상부터 예방, 전신치료 및 국소치료에 이르기까지 ‘아토피 피부염’에 대한 특집 진행을 통해 다양한 정보를 제공했다.

이어 가을 환절기를 맞아 이번에는 나날이 발전하고 있는 아토피 피부염의 동반질환 및 곧 국내 출시를 앞두고 있는 최신 생물학적 제제까지 국내 아토피 피부염 명의들을 필진으로 3회에 걸쳐 아토피피부염의 최신치료 동향을 다루어 올바른 국민 건강 정보 제공의 길잡이를 하고자 한다. - 편집자 주

▲ 필자 : 서울대학교병원 피부과 부교수 이동훈

아토피피부염의 기본 치료(보습제, 악화인자 회피, 교육)와 국소치료, 광선치료에 부족한 반응을 보이거나 SCORAD (SCORing atopic dermatitis) 점수가 40이상인 중등증에서 중증 아토피피부염의 경우 전신 면역조절제를 사용할 수 있다.

중등증에서 중증 아토피피부염은 가려움증과 수면 장애 점수를 제외한 객관적(objective) SCORAD 점수가 15 이상 또는 EASI (Eczema Area and Severity Index) 점수가 16 이상인 경우로 정의된다. 여기에서는 대한아토피피부염학회에서 2015년에 발간한 가장 최신의 가이드라인인 “Consensus Guidelines for the Treatment of Atopic Dermatitis in Korea (Part II): Systemic Treatment”, 2014년 미국피부과학회 가이드라인, 2018년 유럽 가이드라인을 바탕으로 아토피피부염의 전신 면역조절제 치료법에 대하여 기술하고자 한다. 전신 면역조절제에는 단기 스테로이드, cyclosporine, methotrexate (off-label), azathioprine (off-label), mycophenolate mofetil (off-label), interferon-γ (off-label), alitretinoin (off-label), dupilumab과 같은 생물학적제제(biologics) 등을 고려할 수 있다. 이중 생물학적제제와 같은 새로운 치료제에 대해서는 본 특집의 다른 부분에서 다루며, 본 원고에서는 2018년 유럽 가이드라인에 포함된 경구 스테로이드, cyclosporine, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, alitretinoin에 초점을 맞추기로 한다.

경구 스테로이드제

경구 스테로이드제는 단기 사용시 중등도의 효과를 보이나 고혈압, 당뇨병, 골다공증, 쿠싱증후군등과 같은 부작용을 보일 수 있고 이전보다 증상이 더 악화되는 리바운드 현상(rebound phenomenon)의 우려가 높다. 급성 악화(flare)시 또는 비스테로이드성 전신 면역조절제 사용을 시작할때 증상을 조절하기 위하여 transition therapy로 단기적으로 사용할 수도 있다. 중증 아토피피부염 성인 환자에 국한하여 제한적인 사용이 추천되며, 소아 환자에서 사용시에는 더 주의하여야 한다. 장기 사용은 추천되지 않는다.

Cyclosporine

Cyclosporine은 전신 면역조절제의 대상이 되는 환자에서 일차 선택약제이다. 다른 전신 면역조절제보다 비교적 빠르게 치료 시작 2주 정도면 효과가 나타나며, 6-8주안에 50-60% 호전이 예상된다. 고용량 요법(5 mg/kg/day)으로 시작하여 임상반응에 따라 0.5~1.0 mg/kg/day씩 감량하는 방법이 저용량 요법(2.5 mg/kg/day)로 시작하여 증량하는 방법보다 빠른 효과를 보인다. 소아에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 최대 사용 기간은 확립되어 있지 않으나 연속적인 사용시 2년 이내로 사용한다. 고혈압, 신독성, 두통, 떨림, 이상감각, 다모증, 잇몸비대 등의 부작용이 있을 수 있으므로 혈압, 신장기능, 소변검사 등에 대한 초기검사 및 추적검사가 필요하다. 광선치료 병합치료는 추천되지 않으며 자외선 차단을 시행한다.

Azathioprine

Azathioprine은 cyclosporine이 효과가 없거나 부작용이 있는 환자에서 사용할 수 있는 2차 선택약제로 1.5 mg/kg/day로 시작하여 2.5 mg/kg/day까지 증량하여 사용할 수 있다. 골수억제, 피부암, T세포 림프종 등의 우려가 있으므로 추적 관찰이 필요하며 장기 사용은 주의하여야 한다. Thiopurine methyltransferase (TPMT)를 미리 검사한 후 TPMT가 낮으면 투여용량을 낮추는 등 용량을 결정하는 것이 좋으나 국내에서 수행할 수 있는 의료기관이 많지 않기 때문에 어려운 경우가 많다. 또는 50 mg/day로 시작하여 혈액검사와 함께 서서히 증량하는 요법도 사용할 수 있다. 광선치료와 병합하지 않으며 자외선 차단을 시행한다.

Methotrexate

Methotrexate는 cyclosporine이 효과가 없거나 부작용이 있는 환자에서 사용할 수 있는 2차 선택약제로 보통 1주에 한번 10 mg/week로 시작하여 반응에 따라 7.5~25 mg/week로 사용한다. 12주 동안 40~50% 호전을 기대할 수 있으며, 보통 최대 효과가 10주 후에 나타난다. 오심과 같은 위장관 장애, 간독성, 골수억제, 폐섬유화 등의 부작용이 알려져 있다. 실제 간섬유화의 빈도는 매우 낮으며, 폐섬유화의 가능성으로 천식, 만성 기침 환자에서는 권장하지 않는다. 엽산(매일 1 mg)을 같이 복용하면 골수억제 및 위장관 증상을 줄이는데 도움이 된다. 소아에서도 사용할 수 있으나 기형유발 약제이므로 반드시 피임을 시행하여야 한다.

Mycophenolate mofetil

Mycophenolate mofetil은 cyclosporine이 효과가 없거나 부작용이 있는 환자에서 사용할 수 있는 2차 약제로 추천 용량은 1~2 g/day이고, 0.5 g/day로 시작하여 3 g/day까지 사용할 수 있다. 4~8주후에 효과가 나타나며 일부 환자들은 초기에 증상이 악화되는 경우가 있다. Cyclosporine과 비슷한 치료 효과를 가지며 효과가 더 오래 유지된다는 보고가 있다. 위장관 장애, 두통, 독감유사증상과 같은 부작용이 있으며 골수억제와 같은 심한 부작용은 드물다. 소아, 청소년에서도 사용이 가능하며 기형유발 약제이므로 반드시 피임을 시행하여야 한다.

Alitretinoin (9-cis-retinoic acid)

Retinoid와 rexinoid 수용체에 반응하는 레티노이드로 만성 손습진 치료에 승인된 약제이다. 국소 스테로이드 요법에 반응하지 않는 성인 아토피피부염과 연관된 만성 손습진에 사용될 수 있으며 사용시 손습진 이외 부위의 피부염 호전을 가져올 수 있다. 기형유발 약제이므로 반드시 피임을 시행하여야 한다.

결론

아토피피부염의 전신 치료는 기본치료와 함께, 적극치료(active treatment)와 유지치료(pro-active treatment)를 위한 국소 도포제의 사용과 동반하여 이루어져야 한다. 최근 의사 대상의 설문조사에 따르면 중등증-중증 아토피피부염의 치료에 선호하는 치료로 wet wrap 치료, 전신 스테로이드 요법, cyclosporine, 광선치료 순으로 조사되었으며, 피부과 의사의 경우 cyclosporine, 광선치료, 전신 스테로이드 요법 순으로 조사되었다. 전신 면역조절제의 사용은 아토피피부염의 중증도, 환자의 나이, 동반질환, 치료제의 효과와 부작용, 비용 등 다양한 측면을 고려하여야 한다. 최근 아토피피부염의 다양한 전사체(transcriptome) 연구와 함께 면역학적 기전을 표적으로 하는 치료제의 성공으로 새로운 면역학적 매개체와 기전이 규명되고 있으며 면역학적 병인에 대한 관심이 증가하고 있다. 이러한 면역학적 기전에 대한 이해가 증가되면서 아토피피부염의 다양한 표현형에 대한 맞춤형 치료가 가능할 것으로 예상된다.