[국제두통질환분류] 제1부 원발두통-편두통

제1부 원발두통

1. 편두통(Migraine)

다른 곳에 분류됨:

다른 질환에 의해 발생하는 편두통과 유사두통(증상편두통)은 해당 질환에 기인한 이차두통으로 분류된다.

개요

원발두통 또는 이차두통, 아니면 두 가지 모두? 편두통 유사두통에 상황에 따라 세 가지 규칙이 적용된다.

1. 편두통의 특징을 가진 새로운 두통이 두통을 유발할 수 있는 다른 질환과 밀접한 시간연관성을 가지고 처음으로 발생

한 경우나, 다른 원인질환의 진단기준을 충족하는 경우에는 그 원인 질환에 기인한 이차두통으로 분류한다.

2. 기존의 편두통이 두통을 유발하는 명백한 증거를 가진 다른 질환과 밀접한 시간연관성을 가지고, 만성화된 경우에는 기존 편두통 진단과 이차두통을 함께 진단한다. 이것의 대표적인 예로 8.2 약물과용두통이 있다: 약물과용이 있다면 편두통 진단(삽화 또는 만성)과 약물과용두통의 진단을 같이 해야 한다.

3. 기존의 편두통이 두통을 유발하는 명백한 증거를 가진 다른 질환과 밀접한 시간연관성을 가지고, 의미있게 악화(보통 빈도와/또는 강도가 2배 이상 증가된 경우를 의미함)되었을 때에는 그 질환이 두통을 유발할 수 있다는 유력한 증거가 있다는 조건에서 처음의 편두통의 진단과 이차두통의 진단이 함께 내려야 한다.

서론

편두통은 흔한 중증 원발두통질환이다. 많은 역학연구들에서 높은 유병률과 이로 인한 높은 사회-경제적 개인적 영향이 보고되었다. 2010년 세계질병부담연구(Global burden of Disease survey)에 따르면 전세계적으로 편두통은 3번째로 유병률이 높고, 2015년 세계질병부담연구에서는 50세 미만 여성과 남성에서 장애를 유발하는 모든 질환 중 3위를 차지했다.

편두통은 크게 두 가지 아형이 있다. 1.1 무조짐편두통은 특정 양상을 보이는 두통과 동반되는 증상을 특징으로 한다.

1.2 조짐편두통은 기본적으로 두통을 선행하거나 또는 두통과 함께 나타나는 국소 신경학적 증상이 있을 경우를 의미한다.

일부 환자는 두통 시작 수 시간 내지 수 일 이전에 생기는 전구기나, 회복기를 경험하기도 한다. 전구증상이나 회복기증상은 과도한 흥분이나 기분저하, 우울증, 특정 음식에 대한 탐닉, 반복적인 하품이나 피로 그리고 통증을 동반하거나 하지 않는 경부경직 등을 포함한다.

편두통이 한 가지 아형 이상의 진단기준을 충족하는 경우, 각각의 모든 유형, 아형 또는 종속형으로 진단이 붙여져야 한다. 예를 들면 조짐을 동반한 발작이 자주 생기고 가끔은 무조짐발작도 생긴다면, 1.2 조짐편두통과 1.1 무조짐편두통이 모두 진단되어야 한다. 1.3 만성편두통 진단기준은 모든 유형, 아형 또는 종속형을 포함하므로 편두통 삽화 유형에 대한 추가적인 진단은 불필요하다.

1.1 무조짐편두통

기존 사용 용어: 일반편두통; 단순반두통.

설명: 4-72시간 지속되는 발작이 반복적으로 나타나는 두통질환이다. 편측으로 박동양상을 보이며, 중등도 또는 심도의 통증강도를 보이고, 일상의 신체 활동에 의해 악화되며, 오심 그리고/또는 빛공포증과 소리공포증이 동반되는 것이 전형적인 특징이다.

진단기준:

A. 진단기준 B-D를 충족하는 발작이 최소한 5번

B. 두통 발작이 4-72시간 지속(치료하지 않거나 치료가 제대로 되지 않았을 경우)

C. 다음 네 가지 두통의 특성 중 최소한 두 가지:

1. 편측위치

2. 박동양상

3. 중등도 또는 심도의 통증강도

4. 일상의 신체활동(걷거나 계단을 오르는 등)에 의해 악화되거나 이를 회피하게 됨

D. 두통이 있는 동안 다음 중 최소한 한 가지:

1. 구역 그리고/또는 구토

2. 빛공포증과 소리공포증

E. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 한번 또는 몇 번의 편두통 발작은 증상편두통유사발작과 구별하기 어려울 수 있다. 또한 한번 또는 몇 번의 발작으로는 양상을 제대로 파악하기 어려울 수 있다. 따라서 최소한 5번 이상의 발작을 요한다. 만약 1.1 무조짐편두통의 모든 진단기준을 충족하지만, 5번 미만의 발작만 있었다면 그 환자는 1.5.1 개연무조짐편두통으로 진단된다.

2. 환자가 편두통 발작 중 잠이 들었다가 잠에서 깰 때는 두통이 없다면, 발작의 기간은 잠에서 깨어날 때까지의 시간으로 계산된다.

3. 소아와 청소년의 경우(18세 미만), 발작은 2-72시간 지속될 수 있다(소아에서 2시간 미만의 치료하지 않은 기간에 대한 증거는 입증되지 않았다).

해설: 소아와 청소년기(18세 미만)에서의 편두통형 두통은 성인에 비해 양측으로 오는 경우가 더 빈번하다: 한쪽 통증은 일반적으로 청소년기 후반이나 성인기 초기에 나타난다. 편두통은 대개 전두측두부에 분포한다. 소아에서의 후두부 두통은 흔치 않으며 진단에 주의를 요한다. 얼굴의 통증을 동반하나, 다른 특징은 편두통의 전형적인 특징을 보이는 환자들이 있는데, 이를 문헌에서는 ‘안면 편두통’이라고 명명된다; 이런 환자군이 편두통의 독립된 아형이라는 증거는 없다. 전구증상은 조짐을 동반하지 않는 편두통 발작의 다른 증상 전에 수 시간 또는 하루 또는 이틀 전에 시작할 수 있다.

전구증상에는 피로, 집중력 저하, 경부경직, 빛 그리고/또는 소리에 민감해짐, 오심, 시야흐림, 하품, 창백 등 다양한 증상들이 포함될 수 있다. 회복기에 가장 흔한 증상은 피곤함, 집중력 저하 그리고 경부경직으로서 두통의 소실 후에 나타날 수 있고, 48시간 동안 지속될 수 있으나 아직 연구가 부족하다. 편두통 발작은 머리자율신경증상과 피부무해자극통증이 동반될 수 있다. 어린 아이들에서는 빛공포증이나 소리공포증을 행동 관찰을 통해 추측할 수 있다.

여성 환자의 일부는(10% 미만) 월경주기와 연관된 편두통 발작을 보이고, 이런 발작의 대부분은 무조짐편두통이다.

월경주기중의 편두통 발작은 월경주기와 관계없는 편두통 발작보다 더 길며, 심한 오심을 동반한다. 국제두통질환분류 제3판에서는 A1.1.1 순수월경무조짐편두통과 A1.1.2 월경관련무조짐편두통, A1.1.3 비월경무조짐편두통이라는 진단이

있으나, 이를 독립적인 질환으로 분류하는 것은 확신이 없기 때문에 부록에 수록되어 있다.

기준은 또한 A1.2.0.1 순수월경조짐편두통, A1.2.0.2 월경관련조짐편두통, A1.2.0.3 비월경조짐편두통 진단을 제공하여 만약 분리된 독립체라면 흔하지 않은 종속형의 특성을 잘 설명할 수 있다.

매우 빈번한 편두통의 발작은 이제 1.3 만성편두통으로 진단한다. 약물과용이 있다면 1.3 만성편두통과 8.2 약물과용두통 두 개의 진단이 모두 적용되어야 한다. 특히 1.1 무조짐편두통은 대증 약물을 자주 사용하면 더 악화되는 경향이 있다.

무조짐편두통의 발작시 피질확산억제(cortical spreading depression, CSD)를 의미하는 대뇌의 국소혈류변화는 나타나지 않지만, 뇌간의 혈류변화는 발생할 수도 있으며, 통증 자극에 의해 피질에서도 이차적으로 생길 수 있다. 이 점이 조짐편두통에서 특징적으로 관찰되는 확산억제와 다르다. 많은 문헌에서 무조짐편두통에서는 CSD가 발생하지 않는다고 주장하고 있으나, 이에 동의하지 않는 연구들이 최근 제기되고 있다. 더욱이 최근 연구들에서 교세포파동(glial wave) 또는 다른 피질 현상이 무조짐편두통과 연관이 있다는 주장이 있다. 산화질소(NO)와 5-하이드록시트립타민(5-HT), 칼시토닌 유전자관련펩타이드(CGRP) 같은 전달자분자들이 관여되어 있다. 편두통은 그동안 혈관질환이라고 알려졌으나, 지난 수십 년간 통증전달경로 감작의 중요성과 발작이 중추신경계에서 시작할 것이라는 가능성이 점차 주목되어 왔다. 이와 함께 편두통 통증의 회로와 삼차신경혈관계(trigemino-vascular system), 말초, 삼차신경꼬리핵, 중심간뇌회백질, 시상 등에서 여러가지 신경전달 작용 등에 대한 인식도 제고되어 왔다. 5HT1B/D 수용체 작용제인 트립탄이나 5HT1F 수용체 작용제, 칼시토닌유전자관련펩타이드(CGRP) 수용체 대항제와 같은 높은 수용체 특이적인 급성기 약물들은 발작의 급성기 치료에 효과가 입증되었다. 이러한 약물들은 높은 수용체 특이성을 보이는 작용 기전을 통해 편두통 발병기전의 새로운 전기를 마련해 주었다. 이제는 1.1 무조짐편두통이 신경생물학적질환이라는 사실은 명백하다; 편두통 기전에 대한 이해를 향상시키는 임상연구는 물론 기초신경과학 연구도 편두통 기전에 대한 지식을 지속적으로 발전시키고 있다.

1.2 조짐편두통

기존 사용 용어: 고전 또는 고전적 편두통, 안구편두통, 반신감각이상편두통, 반신마비편두통, 실어증편두통, 편두통동반증상, 합병편두통.

설명: 반복적으로 발생하며, 수 분간 지속되는 완전히 가역적으로 생기는 편측의 시각, 감각 또는 다른 중추신경계 증상으로 대개 서서히 발생하며, 이어서 두통과 편두통 관련 증상이 나타남.

진단기준:

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 최소한 2번 발생하는 발작

B. 완전히 가역적인 다음의 조짐증상 중 한 가지 이상:

1. 시각

2. 감각

3. 말 그리고/또는 언어(speech and/or language)

4. 운동

5. 뇌간

6. 망막

C. 다음의 여섯 가지 특징 중 최소한 세 가지:

1. 최소한 한 가지 조짐증상이 5분 이상에 걸쳐 서서히 발생

2. 2가지 이상의 증상이 연속해서 발생

3. 각 조짐증상은 5분에서 60분까지 지속1

4. 최소한 한 가지 조짐증상은 편측2

5. 최소한 한 가진 조짐증상은 양성증상3

6 조짐이 두통과 동반되거나, 또는 조짐 60분 이내에 두통이 따라 나타남

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

주석:

1. 예를 들어, 한 번의 조짐 동안 3가지 증상이 생길 때 허용 가능한 최대 시간은 3×60분이다. 운동 증상은 72시간까지 지속될 수 있다.

2. 실어증은 항상 편측 증상으로 간주된다; 구음장애는 그럴 수도 있고 아닐 수도 있다.

3. 섬광암점과 따끔거림은 조짐의 양성 증상이다.

해설: 조짐을 동반한 편두통 발작을 동반하는 많은 환자들은 무조짐 편두통 발작도 동반한다. 따라서 이들은 1.1무조짐편두통과 1.2 조짐편두통을 모두 진단하여야 한다. 검증연구에서 국제두통질환분류 제3판 베타판의 주진단에 포함된 1.2 조짐편두통과 부록에 있는 A1.2 조짐편두통의 진단기준을 비교했을 때 후자가 조짐편두통을 일과성뇌허헐과 더 잘 구분하였다. 이런 이유로 국제두통질환분류 제 3판에서는 후자인 부록의 진단기준을 도입하였고, 더 이상 부록에는 기준이 없다.

조짐이란 대개 1.2 조짐편두통의 두통 전에 발생하는 복합적인 신경학적 증상이나, 이는 통증기가 시작된 이후에 시작하거나, 또는 두통기에도 지속될 수도 있다.

시각 조짐은 가장 흔한 형태의 조짐으로 1.2 조짐편두통을 가진 환자의 90% 이상에서 최소한 몇 번의 발작 중 발생한다. 이는 성곽분광, 즉 갈짓자선(zigzag) 형태의 번쩍거리는 선이 고정시야 주변부에서 좌우로 번져나가고 바깥쪽으로 불룩하면서 모가 난 섬광모서리를 가지는 모양을 띠고 있으며, 지나간 자리에는 다양한 크기의 암점을 남기는 형태로 흔히 나타난다. 어떤 경우는 양성 증상 없이 암점이 나타나기도 하는데, 이는 종종 갑작스럽게 나타나기도 하고 작은 암점이 서서히 커져 나가기도 한다. 소아와 청소년기에서 덜 전형적인 양측의 시각증상이 조짐증상으로 나타날 수 있다.

높은 특이도와 민감도를 가진 시각조짐평가척도(visual aura rating scale)가 개발되었고 타당성이 증명되었다.

다음으로 흔한 증상은 감각증상으로, 따끔거리는 증상이 한 부위에서 시작하여 점차 움직이며, 한 쪽 몸통이나 얼굴 그리고/또는 혀의 일부 또는 넓은 부위를 침범한다. 지나간 자리에는 무감각해지기도 하며, 무감각이 유일한 증상으로 나타나기도 한다.

드물게 언어장애도 나타나는데, 일반적으로는 실어증의 형태이나 종종 구분하기 힘든 경우도 있다.

체계적인 연구들에서 시각 조짐을 보이는 많은 환자들이 경우에 따라 사지나 언어증상을 동반함을 입증하였다. 반대로, 사지의 증상이나 언어증상이 있는 환자는 거의 대부분에서 최소한 몇 번의 발작에서 시각 조짐증상을 경험한다. 시각조짐을 동반하는 편두통과 반감각이상조짐을 동반한 편두통, 언어증상조짐을 동반한 편두통을 구분하는 것은 다소 인위적이

며, 따라서 이번 분류에서는 따로 언급하지 않는다. 이것은 모두 1.2.1 전형조짐편두통으로 분류된다.

조짐 중상이 다발성일 때, 이런 다른 종류의 조짐 증상은 대개 연속적으로 발생하는데, 시각증상으로 시작하여 그 다음 감각증상, 이어서 실어증의 순서로 나타난다; 그러나 반대의 순이나 다른 순서로 발생하는 경우도 보고된 바 있다.

대부분 조짐증상의 허용된 기간은 1시간이나 운동 증상은 종종 더 길게 지속된다. 뇌간에서 생기는 조짐증상을 가진 환자들은 1.2.2 뇌간조짐편두통으로 분류되나, 이들도 거의 항상 전형조짐증상을 함께 가진다. 조짐이 운동약화를 포함한다면, 이 질환은 1.2.3 반신마비편두통 또는 그 아형 중 하나로 진단되어야 한다. 1.2.3 반신마비편두통은 1.2.1 전형조짐편두통과의 유전적, 병태생리학적 차이로 인해 독립된 아형으로 분류된다. 편마비 편두통은 종종 추가적인 뇌간증상을 동반한다.

환자들은 종종 조짐 증상을 기술하기 어려워하는데, 이런 경우에는 시간 순으로 기록하도록 지시를 주어야 한다. 그러면 임상적인 소견이 더 명확해질 수 있다. 흔한 실수의 예로, 서서히 발생한 증상을 급작스런 발생으로, 동측의 시각증상을 단안증상으로 잘못 판단한 기록을 하거나 조짐 지속시간을 잘못 기록하거나, 감각소실을 운동약화로 오인할 수도 있다. 첫 진료상담 이후, 조짐에 관한 일기를 사용하는 것이 진단을 명확히 할 수 있다. 편두통조짐은 때때로 1.1 무조짐 편두통의 진단 기준을 충족하지 않는 두통과 연관이 되기도 하지만, 이러한 두통도 조짐과의 관련성 때문에 편두통형두통으로 간주된다. 편두통 조짐은 두통 없이 일어나기도 한다. 조짐증상 발생 직전 또는 동시에, 임상증상과 연관되는 피질부위 또는 종종 더 넓은 부위에 걸쳐 국소대뇌혈류가 감소한다. 혈류감소는 대개 뒤쪽에서 시작하여 앞쪽으로 퍼져 나가고, 허혈 역치보다는 높다. 1시간에서 수시간에 이후, 해당 부위는 점차 과혈류상태로 변화한다. 'Leao의 피질확산억제'가 이를 뒷받침하는 기전으로 여겨진다.

이전 분류에서 기술되었던 지속조짐편두통과 급성발현조짐편두통은 빠졌다. 조짐이 1시간 유지되는 경우가 드물지 않은 것은 아니지만, 대부분의 환자들은 진단기준 C의 적어도 두 가지 이상의 기준을 충족한다. 환자의 발작이 진단기준 C를 충족하지 않아도, 이러한 발작을 보이는 환자는 대부분 1.2 조짐편두통의 아형의 기준을 충족하는 다른 발작이 있으므로, 이에 따라 분류한다. 그 나머지는 괄호안에 비전형적인 양상(지속조짐 또는 급성발현조짐)에 대해 기술하고, 1.5.2 개연조짐편두통으로 분류한다. 경동맥박리, 동정맥기형, 경련 등의 드문 이차적 유사질환일 수도 있으나, 자세한 병력 청취만으로도 대부분 진단이 가능하다.

전구증상(prodromal symptoms)은 편두통 발작의 다른 증상이 있기 수 시간 내지 하루나 이틀 전부터 발생한다. 이는 피로, 집중력 저하, 경부경직, 빛 또는 소리에 민감해짐, 구역, 시야 흐림, 하품과 안면창백 등의 다양한 증상이 복합적으로 나타난다. 전구(prodrome) 용어는 전구기(premonitory phase) 또는 전구증상(premonitory symptoms)으로 대체할 수 있으나 조짐을 포함하지 않는다. 후구증상은 가장 흔한 증상은 피곤함, 집중력 저하 그리고 경부경직으로서 증상이 두통의 소실 후에 나타날 수 있고, 48시간 동안 지속될 수 있으나 아직 연구가 부족하다.

1.2.1 전형조짐편두통

설명: 조짐편두통 중 시각, 감각, 언어적 증상을 각각 또는 동시에 보이며 운동약화는 없고, 점진적으로 발생하고, 각각의 증상이 1시간을 넘지 않으며, 양성 및 음성 증상이 섞여서 발생하며, 완전히 가역적인 양상의 조짐을 동반한 편두통.

진단기준:

A. 1.2 조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 다음 두 가지를 모두 충족하는 조짐

1. 완전히 가역적인 시각, 감각 그리고/또는 언어 증상

2. 운동약화, 뇌간, 망막 증상은 없음

1.2.1.1 두통을 동반한 전형조짐

설명: 전형조짐편두통 중 두통이 편두통의 특성을 가지는지 여부와 상관없이, 조짐이 두통이 함께 나타나거나, 또는 두통이 조짐에 60분 이내로 따라 나타나는 경우.

진단기준:

A. 1.2.1 전형조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 두통이 편두통의 특성이 있든 없든, 조짐과 동반되거나 60분 이내로 따라 나타남.

1.2.1.2 두통을 동반하지 않는 전형조짐

설명: 전형조짐편두통 중 조짐이 어떤 종류이든 두통과 동반되거나, 두통이 따라 나타나지 않는 경우.

진단기준:

A. 1.2.1 전형조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 두통이 조짐에 동반되거나 조짐 60분 이내에 발생하지 않음.

해설 : 일부 환자에서는 전형조짐 후 항상 편두통이 오지만, 다수의 환자는 양상이 분명하지 않은 두통이 조짐에 이어서 생기거나 심지어 두통이 안 생기는 경우도 있다. 소수의 환자는 오로지 1.2.1.2 두통을 동반하지 않는 전형조짐만 가지고 있기도 하다. 1.1 무조짐편두통의 기준을 충족하는 두통이 없는 경우, 심각한 질환(예를 들어 일과성허혈발작)의 신호가 될 수 있는 유사 증상과 조짐을 정확히 구분하여 진단하는 것이 매우 어려울 수 있으며, 추가적인 검사가 필요한 경우가 많다. 40세 이후에 처음 조짐이 생겼고, 오직 음성증상(예를 들어 반맹)만 발생하며, 조짐이 길거나 매우 짧다면 특히 일과성허헐발작 같은 다른 원인을 반드시 감별해야 한다.

1.2.2 뇌간조짐편두통

기존 사용 용어: 뇌기저동맥편두통, 뇌기저편두통, 뇌기저형편두통.

설명: 뇌간에서 시작되는 것이 명백한 조짐증상을 보이며, 운동약화는 없는 편두통.

진단기준:

A. 1.2 조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 다음 두 가지를 모두 충족하는 조짐:

1. 완전히 가역적인 뇌간증상 중 최소한 두 가지:

a. 구음장애

b. 현훈

c. 이명

d. 청각장애

e. 복시

f. 감각이상에 기인하지 않은 실조

g. 의식저하 (GCS≤13)

2. 운동약화 또는 망막 증상은 없음.

주석:

1. 구음장애는 실어증과 구분되어야 한다.

2. 현훈은 포괄적인 용어가 아니며, 어지럼과 구분되어야 한다.

3. 이 기준은 이충만감을 충족하지 않는다.

4. 복시는 시야흐림을 포함하지 않는다.(또는 제외한다)

5. 글라스고우 혼수 척도는 입원중에 측정되어야 한다; 대신 환자에 의해 기술되는 결손은 글라스고우 혼수 척도로 평가되어야 한다.

6. 운동약화 증상이 있으면, 1.2.3 반신마비편두통으로 분류된다.

해설: 예전에는 뇌기저동맥편두통이나 뇌기저편두통이라는 용어를 사용하였지만, 기저동맥의 관여가 없을 것으로 생각되므로 뇌간조짐편두통의 용어가 추천된다.

대부분의 발작에서 뇌간증상과 더불어 전형조짐증상도 발생한다. 뇌간조짐을 동반한 발작을 가진 환자들은 전형조짐을 동반한 다른 발작도 있는 경우가 많으며, 이 경우 1.2.1 전형조짐편두통과 1.2.2 뇌간조짐편두통 모두 진단이 내려져야 한다.

진단기준의 B1 항목에 제시된 많은 증상들은 불안이나, 과호흡 등으로도 유발될 수 있어 잘못 기술될 수도 있다.

1.2.3 반신마비편두통

설명: 운동약화를 동반하는 편두통.

진단기준:

A. 1.2 조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 다음 두 가지를 모두 충족하는 조짐:

1. 완전히 가역적인 운동약화

2. 완전히 가역적인 시각, 감각 그리고/또는 언어증상.

주석:

1. Plegic~라는 용어는 대부분의 언어에서 마비를 의미하지만, 대부분의 편두통 발작에서는 운동약화를 뜻한다.

2. 운동증상은 보통 72시간 미만으로 지속되지만, 일부 환자에서 운동약화가 몇 주까지 지속될 수도 있다.

해설:

감각소실과 운동약화를 구분하기 어려울 수도 있다.

1.2.3.1 가족반신마비편두통(FHM)

설명: 운동약화를 동반하는 조짐편두통으로, 1차(부모, 형제, 자매) 또는(조부모, 삼촌, 고모, 이모, 사촌) 2차 친족 중 운동약화를 동반하는 조짐편두통이 최소한 1명 이상 있음.

진단기준:

A. 1.2.3 반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작

B. 1.2.3 반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작이 있는 1차 또는 2차 친족이 최소한 1명.

해설: 새로운 유전연구 결과를 바탕으로 1.2.3.1 가족반신마비편두통(FHM)을 이전보다 좀 더 세분화하여 정의할 수 있게 되었다. 특정 유전자별 아형이 밝혀졌는데, FHM1의 경우 19번 염색체의 CACNA1A 유전자(calcium channel), FHM2는 1번 염색체의 ATP1A2 유전자(K/Na-ATPase), FHM3는 2번 염색체의 SCN1A 유전자(sodium channel)의 돌연변이가 존재한다. 아직 밝혀지지 않은 다른 유전자 변이도 있을 것이다. 유전자 검사가 시행되었다면, 유전자 아형이(발견되면) 다섯번째 자리까지 명시되어야 한다.

1.2.3.1 가족반신마비편두통(FHM)에서는 전형조짐증상과 함께 뇌간증상도 자주 보이며, 두통은 거의 항상 발생한다. 드물게 가족반신마비편두통발작 중, 의식장애(혼수를 포함해서)나 혼동, 발열, 뇌척수액 백혈구증가증 등이 나타날 수 있다.

1.2.3.1 가족반신마비편두통(FHM)은 뇌전증으로 오진되어 그렇게 치료된다(성공적이지 않게). 경도의 머리외상에 의해 FHM 발작이 유발될 수 있다. FHM 가계의 약 50%에서 만성진행소뇌실조(chronic progressive cerebellar ataxia)가 편두통 발작과 독립적으로 발생한다.

1.2.3.1.1 가족반신마비편두통 1형(FHM1)

진단기준:

A. 1.2.3.1 가족반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작

B. CACNA1A유전자의 돌연변이가 증명됨.

1.2.3.1.2 가족반신마비편두통 2형(FHM2)

진단기준:

A. 1.2.3.1 가족반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작

B. ATP1A2유전자의 돌연변이가 증명됨.

1.2.3.1.3 가족반신마비편두통 3형(FHM3)

진단기준:

A. 1.2.3.1 가족반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작

B. SCN1A유전자의 돌연변이가 증명됨.

1.2.3.1.4 가족반신마비편두통, 기타유전자

진단기준:

A. 1.2.3.1 가족반신마비편두통 기준을 충족하는 발작

B. 유전자 검사에서 CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자의 돌연변이가 증명되지 않음.

1.2.3.2 산발반신마비편두통

설명: 운동약화를 동반하는 조짐편두통이나, 1차 또는 2차 친족 중 운동약화를 동반하는 조짐편두통이 없음.

진단기준:

A. 1.2.3 반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작

B. 1.2.3 반신마비편두통의 기준을 충족하는 발작이 있는 1차 또는 2차 친족이 없음.

해설: 역학연구에 의하면 산발반신마비편두통은 가족성과 대략 같은 유병률을 보인다.

1.2.3.2 산발반신마비편두통의 발작은 1.2.3.1 가족반신마비편두통과 임상양상이 같다. 몇몇 확실한 산발증례에서도 가족반신마비편두통의 유전자변이를 보이기도 하고, 뒤늦게 1차 또는 2차 친족에서 반신마비편두통이 발생하기도 하여, 이런 경우에는 1.2.3.1 가족 반신마비편두통의 진단기준을 모두 충족하게 되므로 진단을 바꾸어야 한다.

산발증례는 대부분 다른 원인 질환을 감별하기 위해 신경영상검사와 다른 검사가 필요하다. 7.3.5 뇌척수액림프구증가증을 동반한 일과두통(syndrome of transient Headache and neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis, HaNDL)을 감별하기 위해 뇌척수액 검사도 필요할 수 있다.

1.2.4 망막편두통

설명: 편두통형 두통을 동반한 섬광, 암점, 실명 등의 단안시각장애의 반복적인 발생.

진단기준:

A. 1.2 조짐편두통의 기준과 진단기준 B를 충족하는 발작

B. 다음의 두 가지를 모두 충족하는 조짐:

1. 완전히 호전되는 양성 그리고/또는 음성의 단안시각증상(섬광, 암점 또는 실명)이 발작 도중 아래의 한 가지 또는 두 가지 방법에 의해 확인됨:

a. 임상적 시야 검사

b. 단안시야결손을 환자가 직접 그림(명확한 지시에 의해 시행)

2. 다음 중 최소한 두 가지:

a. 조짐은 5분 이상에 걸쳐 서서히 퍼짐

b. 조짐증상은 5-60분동안 지속됨

다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않으며, 일과성흑암시의 다른 원인은 배제됨.

해설: 단안시각장애를 호소하는 일부 환자들은 실제로는 반맹일 수도 있다. 두통을 동반하지 않는 증례도 보고된 바 있으나, 편두통이 기저 병인인지는 확실히 알 수 없다.

1.2.4 망막편두통은 일과성단안실명의 매우 희귀한 원인이다. 편두통과 관련되어 발생한 단안실명이 영구적으로 지속된 증례들도 보고된 적도 있다. 일과성단안실명의 다른 원인을 배제하기 위해 적절한 검사가 필요하다.

1.3 만성편두통

설명: 3개월을 초과하는 기간 동안 한 달에 15일 이상 발생하는 두통으로, 그 중 한 달에 최소한 8일은 편두통형 두통.

진단기준:

A. 3개월을 초과하는 기간 동안 한 달에 15일 이상 발생하며 진단기준 B와 C를 충족하는 두통(편두통과 유사한 또는

긴장형두통과 유사한1)

B. 1.1 무조짐편두통 진단기준 B-D를 충족 그리고/또는 1.2 조짐편두통 진단기준 B와 C를 충족하는 발작이 최소한

5번 있었던 환자에서 발생

C. 3개월을 초과하는 기간 동안 한 달에 8일 이상은 다음 중 어느 것이든 충족2:

1. 1.1 무조짐편두통의 진단기준 C와 D

2. 1.2 조짐편두통의 진단기준 B와 C

3. 발생 당시 환자가 편두통으로 판단하였으며, 트립탄이나 에르고트제재로 증상이 완화됨

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 두통의 빈도가 잦거나 지속되면 각각의 두통삽화를 구별해 내는 것은 불가능하기 때문에 삽화편두통과 1.3 만성편두통을 구분한다. 사실 두통의 양상은 날마다 변할 뿐 아니라, 하루 중에도 변할 수 있다. 두통의 자연경과를 관찰하기 위해 이런 환자들에게 약물을 완전히 끊게 하는 것은 매우 어렵다. 이런 경우에는 조짐과 무조짐발작 뿐 아니라, 편두통과 유사한 두통과 긴장형과 유사한 두통까지 모두 포함시켜 파악해야 한다(이차두통은 아님).

2. 자주 반복되는 두통은 일반적으로 통증과 관련 증상들에 대한 정보를 기록하기위해 최소한 한달 동안은 매일 두통일기 작성이 필요하다.

3. 1.3 만성편두통의 진단 기준에 긴장형두통과 유사한 두통이 포함되어 있으므로 만성편두통으로 진단되면 2. 긴장형두통이나 그 아형의 진단은 배제된다.

4. 4.10 신생매일지속두통은 1.3 만성편두통의 임상양상을 가질 수 있다. 후자는 1.1 무조짐편두통 그리고/또는 1.2 조짐편두통에서 시간이 지남에 따라 이행한다. 따라서 진단기준 A-C를 충족하면서 처음발병 이후 24시간 이내에 모호하지 않은 매일 지속되는 두통은 4.10 신생매일지속두통으로 진단된다. 발병당시의 방식이 기억되지 않거나 확실하지 않다면 1.3 만성편두통으로 분류된다.

5. 만성편두통이 의심되는 증상의 가장 흔한 원인은 8.2 약물과용두통으로 정의된 약물과용이다. 1.3 만성편두통 환자의 50% 정도가 약물 중단하면 삽화편두통으로 변한다; 어떤 의미에서는 이 환자들은 1.3 만성편두통으로 잘못 진단되었다고 볼 수도 있다. 이와 같이, 약물과용을 하는 환자 중 상당수는 약물 중단 후에도 호전되지 않을 수 있는데, 이 경우에는 8.2 약물과용두통이라는 진단은 적절하지 않다(약물과용으로 생기는 만성화는 항상 가역적일 것으로 추정한다면). 이러한 이유와 모든 관련 진단에 적용되는 일반적인 규칙으로 인해 1.3 만성편두통과 8.2 약물과용두통의 기준에 모두 맞는 환자는 두 가지 진단이 함께 내려져야 한다. 약물 중단 이후 편두통은 삽화성으로 바뀌거나, 만성상태로 지속되기도 하므로 이것에 따라 진단을 다시 내려야 한다; 후자의 경우 8.2 약물과용두통의 진단은 없어져야 한다.

1.4 편두통 합병증

해설: 편두통형, 아형 또는 종속형과 합병증은 별개로 분류한다.

1.4.1 편두통지속상태

설명: 72시간을 초과하여 지속되는 심한 편두통 발작.

진단기준:

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 두통발작

B. 1.1 무조짐편두통 그리고/또는 1.2 조짐편두통 환자에서 발생하며, 발작기간과 강도를 제외하고는 기존의 발작과 같음

C. 다음 특성 중 두 가지 모두:

1. 72시간을 초과하여 끊임없이 지속1

2. 통증 그리고/또는 동반증상이 매우 심함2

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 약물이나 수면으로 인한 12시간까지의 호전은 허용된다.

2. C2 항목에 맞지 않는 경한 경우는 1.5.1 개연무조짐편두통으로 진단한다.

해설: 1.4.1 편두통지속상태에서 두통은 종종 약물과용에 의해 발생할 수 있다. 이 경우의 두통이 8.2 약물과용두통의 기준을 충족하면, 1.4.1 편두통지속상태가 아니라 편두통 관련 유형이나 아형으로 진단해야 한다. 만약 약물과용의 기간이 3개월보다 짧을 때에는 적절한 편두통 유형 또는 아형으로만 진단된다.

1.4.2 뇌경색이 없는 지속조짐

설명: 신경영상에서 뇌경색의 증거는 없이 1주 이상 지속되는 조짐 증상.

진단기준:

A. 진단기준 B를 충족하는 조짐

B. 1.2 조짐편두통 환자에서 발생하며, 하나 이상의 조짐증상이 1주 이상 지속된다는 것을 제외하고는 기존의 조짐과 같음

C. 신경영상에서 뇌경색의 증거가 없음

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

해설: 지속조짐증상은 드물지만 잘 알려져 있다. 종종 양측으로 나타나며, 수 개월에서 수 년간 지속되기도 한다. 기준B에서 최소 1주는 전문가의견에 기초하였으며 공식적인 연구가 필요하다.

진단적 검사를 통해 1.4.2 뇌경색이 없는 지속조짐과 1.4.3 편두통경색증을 감별해야 하며, 다른 원인의 뇌경색 때문에 발생하는 증상관련조짐도 배제하여야 한다. 1주일 미만으로 지속되는 연장된 조짐을 동반한 발작이면서 1.2.1 전형조짐 편두통의 기준은 충족하지 못하면 1.5.2 개연조짐편두통으로 진단한다.

1.4.3 편두통경색증

설명: 전형조짐편두통의 발작동안 발생하면서 신경영상에서 해당 영역의 허혈뇌병변과 관련있는 한 가지 이상의 편두통 조짐증상.

진단기준:

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 편두통 발작.

B. 1.2 조짐편두통 환자에서 발생하며, 하나 이상의 조짐증상이 60분을 초과하여 지속된다는 것을 제외하고는 기존의 발작과 같음

C. 신경영상에서 연관된 영역에 뇌경색이 관찰

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 뇌경색에 기인하는 부가적인 증상들이 있을 수 있음.

해설: 편두통 환자에서 발생하는 허혈뇌졸중은 1. 편두통과 동반된 다른 원인에 의한 뇌경색, 1.2 조짐편두통 유사한 증상으로 발현된 다른 원인에 의한 뇌경색, 또는 조짐편두통의 전형적인 발작의 경과 중에 발생한 뇌경색으로 구분된다.

제일 마지막의 경우만 1.4.3 편두통경색증 기준에 해당된다.

1.4.3 편두통경색증은 대부분 후순환에서 발생하며 젊은 여자에서 발생한다.

여러 인구기반연구에서 조짐편두통 환자에서 허혈뇌졸중의 위험이 2배 증가한다는 것이 증명되었다. 그러나 여기서의 뇌경색은 편두통경색증이 아니라는 것을 염두해야 한다. 편두통환자에서 허혈뇌졸중의 위험이 증가하는 기전은 아직 명확하지 않다; 위험 증가와 조짐의 빈도와의 관계 그리고 위험 증가를 나타내는 조짐의 양상에 대해 밝혀지지 않았다. 대부분의 연구에서는 1.1 무조짐편두통과 허혈뇌졸중은 상관성이 부족함을 보여준다.

1.4.4 편두조짐통유발발작

설명: 조짐편두통발작에 의해 유발되는 경련발작.

진단기준:

A. 뇌전증의 한 가지 아형의 진단기준과 아래 진단기준 B를 충족하는 경련

B. 1.2 조짐편두통 환자에서 조짐편두통발작 도중 또는 이후 1시간 이내에 발생

C. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

해설: 편두통과 뇌전증은 대표적인 돌발뇌질환(paroxysmal brain disorder)의 예이다. 뇌전증 발작후시기에 편두통과 유사한 두통이 흔히 발생하는 반면, 때로 편두통발작 도중 또는 이후에 경련이 생기기도 한다. 이런 현상은 편두통뇌전증(migralepsy)이라고 부르기도 하며, 드문 현상이고, 기본적으로 1.2 조짐편두통 환자에서 관찰된다. 1.1 무조짐편두통과의 연관성에 대한 증거는 아직 부족하다.

1.5 개연편두통

기존 사용용어: 편두통질환

다른 곳에 분류됨: 다른 질환에 의해 2차적으로 발생한 편두통과 유사한 두통(증상관련 편두통)은 해당 질환에 따라 분류함.

설명: 앞서 나열된 편두통 유형 또는 아형의 기준에서 한 가지를 제외하고, 다른 항목은 모두 충족하며, 다른 두통질환의 기준에는 맞지 않는 편두통과 유사한 두통.

진단기준:

A. 1.1 무조짐편두통의 진단기준의 A-D 중 한 가지 또는 1.2 조짐편두통 진단기준의 A-C 중 한 가지를 제외하고 다른 항목은 모두 충족하는 발작

B. 다른 ICHD-3 두통질환의 진단기준을 충족하지 않음

C. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

해설: 두통 진단에 있어서 2. 긴장형두통과 1.5 개연편두통 진단기준 모두를 충족하는 발작의 경우, 확실한 진단이 항상 개연적인 진단보다 우선한다는 공통규칙에 따라 전자로 진단이 된다. 그러나, 이미 편두통 진단을 받았고 발작의 빈

도를 세어야 하는 것이 문제가 된다면(예, 약물 투여 연구의 결과 측정) 1.5 개연편두통을 충족하는 발작은 편두통으로 설명되어야 한다. 이는 경도의 편두통발작이나 초기에 치료된 발작은 종종 편두통발작진단에 필요한 모든 특징은 갖지 않을 수도 있지만, 그럼에도 불구하고 특정 편두통 치료에 반응한다.

1.5.1 개연무조짐편두통

진단기준:

A. 1.1 무조짐편두통의 진단기준의 A-D 중 한 가지를 제외하고 다른 항목은 모두 충족하는 발작

B. 다른 ICHD-3 두통질환의 진단기준을 충족하지 않음

C. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

1.5.2 개연조짐편두통

진단기준:

A. 1.2 조짐편두통 진단기준의 A-C 중 한 가지를 제외하고 다른 항목은 모두 충족하는 발작

B. 다른 ICHD-3 두통질환의 진단기준을 충족하지 않음

C. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

1.6. 편두통과 관련된 삽화증후군

기존 사용 용어: 소아기주기증후군, 소아기의 주기증후군

해설: 이 군의 질환들은 1.1 무조짐편두통 또는 1.2 조짐편두통이 있거나, 둘 중 하나가 생길 가능성이 높은 환자에게 생긴다. 이제까지는 소아에서 발생하는 것으로 알려져 왔지만, 어른에서 발생할 수도 있다.

이런 환자들에서 나타날 수 있는 추가적인 증상에는 멀미나 몽유병, 잠꼬대, 야경증, 이갈이 같은 수면질환이 포함된다.

1.6.1 반복소화기장애

기존 사용 용어: 만성복부통증, 기능성복부통증, 기능성 소화장애, 과민대장증후군, 기능성복부통증증후군

설명: 복부통증 그리고/또는 불편감, 오심 그리고/또는 구토가, 드물지만 만성적으로 또는 예측 가능한 주기를 두고 반복되는 발작으로 이것이 편두통과 연관이 있을 수 있다.

진단기준:

A. 복부통증 그리고/또는 불편감 그리고/또는 구역 그리고/또는 구토가 최소한 5번 발작

B. 소화기관 검사와 평가에서 정상

C. 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않음.

1.6.1.1 주기구토증후군

설명: 심한 구역과 구토의 반복되는 삽화 발작이 환자들에게 일정한 형태로 나타나면 삽화의 시기는 예상 가능함. 발작은 창백함과 전신무력감을 동반할 수 있음. 발작과 발작 사이에는 증상이 전혀 없는 시기가 있음.

진단기준:

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 최소한 5번 발생하는 심한 구역과 구토

B. 각 환자마다 일정한 형태로 예측 가능한 주기성을 가지고 발생

C. 다음의 모두를 충족:

1. 구역과 구토가 1시간에 최소한 4번

2. 발작이 1시간 이상에서 10일까지 지속

3. 발작은 1주 이상의 간격을 두고 발생

D. 발작과 발작 사이에는 증상이 전혀 없음

E. 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않음.1

주석:

1. 특히, 병력이나 이학적 검사에서는 위장관질병을 시사하는 소견이 없다.

해설: 1.6.1.1. 주기구토증후군은 소아기에 나타나며, 발작 사이에는 완전히 정상적이고 자발적으로 회복되는 삽화를 특징으로 한다. 주기적인 양상이 특징이고 발작은 예측가능하다.

이 질환은 소아기주기증후군으로 ICHD 제2판에 처음으로 포함되었다. 이 증후군의 임상적인 양상은 편두통 관련증상과 흡사하며, 지난 수년간의 연구들은 1.6.1.1 주기구토증후군이 편두통과 연관 있는 질환임을 제시해왔다.

1.6.1.2 복부편두통

설명: 주로 소아에서 발생하며, 중등도에서 심도의 중앙부복통이 반복적으로 발생하며, 혈관운동성증상, 구역, 구토가 동반되고, 2-72시간 지속되고 발작과 발작 사이에는 정상소견을 보이는 특발성질환. 이 삽화 도중에 두통은 발생하지 않음.

진단기준:

A. 진단기준 B-D를 충족하는 최소한 5번 발생하는 복통발작

B. 통증은 다음의 세 가지 특징 중 최소한 두 가지를 충족:

1. 중앙부위, 배꼽주위 또는 불분명한 위치

2. 둔하거나 ‘그냥 아픈’ 통증

3. 중등도 또는 심도의 강도

C. 복통발작 중에는, 다음 네 가지 증상 또는 징후 중 최소한 두 가지:

1. 식욕부진

2. 구역

3. 구토

4. 안면창백

D. 치료가 안 되었거나 불충분할 경우 발작이 2-72시간 지속

E. 발작과 발작 사이에는 증상이 전혀 없음

F. 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않음1.

주석:

1. 특히, 병력이나 이학적 검사에서는 위장관질병이나 신장질환 등의 질환을 시사하는 소견이 없거나 적절한 검사로서 이러한 질환은 배제됨.

해설: 1.6.1.2 복부편두통의 통증은 일상활동에 지장을 초래할 정도로 정도가 심하다.

유아에서 두통의 발생은 종종 간과되곤 한다. 두통의 있는지 없는지에 대한 주의 깊은 병력청취가 필요하며, 만약 두통이나 발작 동안 머리의 통증이 있다면 1.1 무조짐편두통의 진단이 고려되어야 한다.

소아들은 구역과 식욕부진을 구분하지 못하기도 한다. 안면 창백의 경우 눈 밑에 검은 그림자가 종종 동반된다. 일부의 환자에서는, 안면홍조가 두드러진 혈관운동성 증상으로 나타난다.

복부편두통을 가진 소아는 대부분 후에 성인이 되면 편두통이 생긴다.

1.6.2 양성돌발현훈

설명: 건강한 소아에서 경고 증상 없이 짧고 반복적인 현훈 발작이 나타났다가 저절로 호전되는 질환.

진단기준:

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 최소한 5번 발생하는 발작

B. 경고 증상 없이 갑자기 나타나며, 발생 당시가 가장 심하고, 의식소실은 동반하지 않고 수분에서 수시간 후 저절로 사라지는 현훈

C. 다음의 다섯 가지 관련 증상 또는 징후 중 최소한 한 가지:

1. 안진

2. 실조

3. 구토

4. 창백

5. 두려움

D. 발작과 발작사이에는 신경학적 검사와 청력검사 및 전정기능이 정상

E. 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 현훈이 있는 유아는 현훈 증상들을 표현하지 못할 수도 있다. 유아에서는 삽화성으로 나타나는 불안정한 상태를 보호자들이 관찰하는 것이 현훈으로 해석될 수도 있다.

2. 특히 후두개와종양, 경련 그리고 전정질환들이 배제되어야 한다.

해설: 1.6.2 양성돌발현훈과 A.1.6.6 전정편두통(vestibular migraine)(부록 참조)의 연관성은 연구가 더 필요하다.

1.6.3 양성돌발사경

설명: 약간의 회전과 함께 머리가 한쪽으로 기우는 삽화가 반복되며, 저절로 호전. 생후 1년 이내에 발병하며, 영아나 유아에서 나타날 수 있음.

진단기준:

A. 유아에서 진단기준 B와 C를 충족하는 발작이 반복

B. 머리가 어느 한쪽으로 기울며, 약간의 회전이 있을 수도 있고 없을 수도 있으며, 수 분에서 수 일 이후에 저절로 호전

C. 다음의 다섯 가지 관련 증상 또는 징후 중 최소한 한 가지:

1. 창백

2. 과민성

3. 권태감

4. 구토

5. 실조

D. 발작과 발작 사이에는 신경학적 검사가 정상

E. 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않음.

주석:

1. 발작은 한 달에 한 번씩 발생하는 경향이 있음.

2. 실조는 이환가능연령대 중 좀 더 나이가 많은 소아에서 더 흔하다.

3. 감별진단으로는 위식도역류와 특발비틀림근긴장이상증, 복합부분발작 등이 있으나, 특히 사경을 초래할 수 있는 후두개와나 두경부이음부의 선천적 또는 후천적 병변에 주의를 기울여야 한다.

해설: 소아의 머리는 발작 도중에 중립 자세로 돌아갈 수 있다: 다소 저항이 느껴질 수도 있지만 극복될 수 있다.

이런 결과는 추후 환자일기, 체계적 환자상담, 종단자료수집에 의해 입증이 필요하다.

1.6.3. 양성돌발사경은 1.6.2 양성돌발현훈이나 1.2 조짐편두통(특히 1.2.2 뇌간조짐편두통)으로 이행하거나 증상 변화 없이 멈출 수도 있다.

<지침발행 : 대한두통학회>