[창간20주년 특집] 아토피피부염의 치료

전신치료를 중심으로 편집국l승인2018.05.14 10:24:59

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▲ 가천대 길병원 피부과 노주영 교수

1. 항히스타민제

아토피피부염의 가장 특징적이고 중요한 증상인 가려움증을 완화시키데 항히스타민제가 도움이 될 수 있다. 특히 아토피피부염에서 흔히 동반되는 천식, 알레르기비염, 알레르기 결막염이나 두드러기가 있는 경우 졸음을 유발하지 않는 2세대 항히스타민제가 효과가 있다.

 

2. 항생제

아토피피부염 환자에서는 피부 장벽의 기능이상으로 Staphylococcus, herpes simplex 바이러스, molluscum contagiosum, Malassezia furfur 균에 의한 피부 감염이 이차적으로 발생할 수 있다. 하지만 피부의 뚜렷한 감염증세가 보이지 않는 한, 세균에 대한 내성 및 과민반응을 일으킬 수 있으므로 항생제의 예방적 또는 장기적인 사용을 권고하지 않는다.

 

3. 광선치료

광선치료는 중등도 이상의 소아 또는 성인 아토피피부염 환자에서 널리 사용되는 효과적인 치료법으로 특히 단파장 UVB(narrow band UVB)나 고용량의 UVA1이 효과가 뛰어나다. 자외선은 아토피피부염에서 항염증효과 면역억제 반응을 통해 소양증과 피부병변을 개선시키는 것으로 알려져 있다. 비용 대비 효과 측면에서 경제적이고 효과적인 치료이나 병원에 매주 2-3회 방문하므로 시간과 장소에 구애를 받는 것이 단점이고 장기적인 사용시 안전성에 대해서는 알려진 바가 없다.

 

4. 전신면역조절제

전신면역조절제는 국소치료제나 일차 치료에 충분한 반응을 보이지는 않거나 치료불응성 환자들에게서 고려할 수 있다.

(1)전신 부신피질호르몬제

부신피질 호르몬제는 강력한 항염작용으로 아토피피부염의 증상을 호전시키는데 뛰어난 효과가 있으나 장기적 사용시 전신적인 부작용과 반동현상으로 위험성 대비 효과 측면에서 일반적인 사용을 권고하지 않는다. 하지만 급성 악화기에는 3일에서 1주일 이내로 단기적으로 사용할 수는 있다.

(2)사이클로스포린

사이클로스포린은 고식적인 치료에 반응하지 않는 중등도 내지 중증의 아토피피부염 환자에서 일차적으로 사용하는 효과적인 치료제이다. 사용 후 2주 후부터 피부증상의 현저한 개선을 보인다. 2세 이상의 소아에서 사용할 수 있으며 2.5 mg/kg/day 에서 5mg/kg/day까지 증량하거나 5 mg/kg/day 용량으로 시작해 2주마다 용량을 줄여서 사용할 수 있다. 부작용으로는 신장 독성과 고혈압, 두통, 다모증, 위장관증세 등이 있고, 신장독성 문제로 혈압측정과 정기적으로 혈액검사와 소변검사를 하도록 권장하며, 최대 1-2년까지 사용할 것을 권고한다.

(3)아자티오프린

일반적인 치료에 반응하지 않는 중등도 이상의 아토피피부염 환자에서 사용할 수 있으나, 사이클로스포린과 비교할 때 효과가 떨어지고 부작용의 빈도도 더 높은 것으로 알려져 있다.

용량은 1-3mg/kg/day로 시작해 서서히 증량할 수 있다. 골수 억제 증상이 흔히 나타나고 중요한 부작용이며 장기적인 사용시 피부와 내부장기의 림프종이나 암을 유발할 가능성을 고려해야 한다.

(4)메토트렉세이트

메토트렉세이트는 치료불응성 아토피피부염 환자나 사이클로스포린에 부작용을 보인 환자에서 이차적으로 선택할 수 있는 전신면역조절제이다. 7.5∼25 mg/week 용량으로 사용할 수 있으며, 건선환자에서의 치료 경험 예를 비추어 볼 때 비교적 장기적으로 안전하게 사용할 수 있다. 부작용으로 위장관증세와 간독성(간경화), 골수억제, 폐섬유화 등을 고려하여 정기적인 검사가 필요하다.

(5)Mycophenolate mofetil

Mycophenolate mofetil (MMF)는 심한 아토피피부염환자에서 이차적으로 사용하는 전신면역억제제로 사이클로스포린에 비해 효과가 느리게 나타나나 약효가 오래 지속되는 장점이 있다. 용량은 0.5g/day로 시작하여 1-2/day를 권고한다. 부작용으로 위장관증세, 전신피로감 등이 있으나, 골수억제, 간기능이상 등은 드문 것으로 알려져 있어, 장기적으로 사용시 비교적 안전한 것으로 알려져 있다.

(6)항원특이면역치료

항원특이면역치료는 각 개인이 감작된 특정 항원/알레르겐을 주입하여 탈감작을 유도함으로써 면역반응을 감소시키는 개인 맞춤형 치료이다. 특히 집먼지진드기나 꽃가루, 동물털, 곰팡이 등의 흡입항원에 감작된 환자들에게 권고할 수 있다. 다양한 연구 결과가 보고되었으며 최근의 메타분석 결과에 따르면 아토피피부염환자에서 중등도 정도의 치료효과를 보이는 것으로 알려져 있다.

 

5. 생물학제재

Dupilumab

Dupilumab은 IL-4와 IL-13이 공통으로 결합하는 IL-4 수용체 alpha subunit에 결합하여 TH2 사이토카인을 차단하는 인간 유전자재조합 단클론 항체이다.

중등증에서 중증의 성인 아토피피부염을 대상으로 한 무작위 이중맹검 위약 대조군 3상 시험(SOLO 1, SOLO2)에서 dupilumab 300 mg을 매주, 2주에 1회, 또는 위약을 피하주사하며 16주간 치료하였다. 16주에 SOLO1, SOLO2에서 각각 위약 대조군 10%, 8%에 비해, dupilumab 2주에 1회 주사군에서 38%, 36%, dupilumab 매주 1회 주사군에서 37%, 36%에서 investigator global assessment (IGA) 점수 0-1(병변이 완전히 소실되거나 거의 없는 상태)을 보였다 (p<0.001). Eczema area and severity index (EASI) 점수가 75% 감소하는 EASI-75도 SOLO1, SOLO2에서 모두 일관되게 위약군에 비해 의미있는 현저한 효과를 보였다 [SOLO1: 51%, 52% vs. 15%; SOLO2 44%, 48% vs. 12% (p<0.001)]. Dupilumab은 또한 가려움증과 불안, 우울증세, 삶의 질 등의 통계 변수에서 유의한 호전을 보였다. 위약 대조군에 비해 dupilumab에서 더 흔히 나타난 부작용은 주사 부위의 반응, 결막염이었다. 이 임상시험은 아토피피부염 치료의 새로운 이정표가 되는 획기적인 결과로 New England Journal of Medicine에 발표되었고, 2017년 3월 미국 FDA에서 중등증에서 중증의 성인 아토피피부염 환자의 치료제로 승인을 받았다. 뒤이어 유럽과 일본을 비롯하여 국내에서도 최근 식약처의 승인을 받아 곧 출시될 예정이다.

Dupilumab의 장기간 효능과 안전성을 입증하기 위한 임상시험(Chronos)에서는 중등도 내지 중증의 아토피 피부염 성인 환자에서 필요 시 국소 스테로이드제 도포를 병행하면서 dupilumab 300mg(매주 또는 격주 치료)과 위약 대조군에서 52주간 진행하였다. 16주에 EASI-75에 도달한 환자 비율(매주 치료군 63%, 격주 치료군 69%, 위약 대조군 23%)이 52주에서도 지속적으로 동등한 효과를 보였다. 치료 중 발생한 부작용으로는 결막염이 14-19%에서 나타났으며, 이에 대한 확실한 원인은 아직 밝혀진 바 없다. Dupilumab은 자가로 맞을 수 있는 피하주사제로 성인의 경우 초기 용량 600mg을 주사 후, 2주마다 300mg을 투여하도록 되어있다. 아직까지 용량을 감소시키거나 약제를 중단하는 시점에 대한 자료는 없다. 현재 6-17세의 소아와 청소년의 아토피피부염을 대상으로 하는 dupilumab 임상 시험이 진행 중이다. 실제 임상에서 dupilumab의 사용 경험과 자료가 축적되면서, 뛰어난 효능과 안전성을 고려할 때 국소치료제에 반응하지 않는 중등도 이상의 아토피피부염 환자에서 광선치료나 면역억제제 보다 dupilumab을 1차 전신치료제로 사용할 것을 권고하는 전문가 의견이 대두되고 있다.

 

아토피피부염의 면역학적 병인에 대한 연구들이 진척되면서, 면역학적 표적에 특이적으로 작용하는 다양한 생물학제재들이나 small molecule들이 개발되어, 아토피피부염 환자들을 대상으로 임상시험이 활발히 진행되고 있다. 새로운 표적치료제들은 치료 불응성의 아토피피부염에서 TH2와 이와 연관된 신호전달경로를 선택적으로 차단하여 우수한 치료 효과를 보일 것으로 기대를 모으고 있다. 하지만 장기간 안전성과 지속적인 효과, 비용 대비 효과 측면을 고려하여 체계적이고 장기적인 자료 분석이 필요하다. 면역학적 기전에 기반한 새로운 표적치료제들은 향후 아토피피부염의 치료에 새로운 패러다임을 제시할 것으로 보인다.

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