의료계의 최대 현안인 적정수가 보상에 대해 정부가 설명하는 자리를 마련했다. 보건복지부와 건보공단 심평원은 19일 보건전문 출입기자단을 대상으로 ‘건강보험 수가체계’ 등에 대한 설명회를 개최했다.
신포괄수가제, 산출방법·조정계수·인센티브 개선
보건복지부 보험급여과 홍승영 서기관이 발표한 내용에 따르면 우선 요양급여비용은 의료서비스 가격 및 기준 등을 고시로 결정하고 있으며, 행위와 약제/치료재료로 나눠진다. 상대가치점수는 소요된 자원소모량을 기준으로 요양급여 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수다. 행위 및 치료재료의 건강보험 적용 절차는 1단계-안전성.유효성 확인, 2단계-경제성 평가, 3단계-급여적정성 평가, 4단계-종합평가로 이뤄진다.
또한 종별, 대상 특정과목 등의 진료 특성을 반영한 가산제도, 1년간 건강보험진료로 인한 본인부담금이 소득수준에 따른 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험에서 지급하는 본인부담상환제도, 65세 이상 의원급 외래진료시 총진료비가 일정 수준 이하인 경우 본인부담금을 경감하는 노인외래정액제가 운영되고 있다.
진료비지불제도에 있어서는 행위별 수가제와 포괄수가제의 장점을 결합한 신포괄수가제 시범사업이 2009년부터 진행되고 있다. 신포괄수가제는 진료에 필요한 대부분의 서비스는 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 고가서비스와 의사시술행위 등은 행위별수가로 별도로 보상하는 제도이다.
신포괄수가제 원가 보상률은 “인센티브 포함시 114.5%(행위별 수가제 91.3%)이며, 보장률은 79.4%로 일반적인 행위별 수가제 대비 높은 수준”이라고 일산병원 ‘16년 자체평과 결과를 바탕으로 설명했다.
한편 신포괄수가제에 대해 의료계의 우려에 대해서도 언급했다. 구체적으로 행위별 수가 수준의 한계를 그대로 가지고 있는 것은 아닌지, 기관별 조정계수를 산출하다보니 여러 기관 참여가 어려운 것은 아니지, 인센티브가 공공성에 치우쳐 있는 것 아닌지에 대한 우려가 제기되고 있다는 것. 이에 대해 홍 서기관은 “기본 수가는 적정보상과 관련해 원가를 계산해서 행위별 수가 그대로가 아니라 신포괄 내에서 산출하려고 한다”며 “조정계수도 중증도 등 효율성 지표를 반영한 새로운 조정계수로 전환하는 작업 중이며, 인센티브도 실제로 정보관리, 효율성, 의료질, 자료제출 보상, 비급여를 감축해나가는 부분으로 실질적인 기능으로 개선해 나가려고 한다”고 전했다.
비급여의 급여 전환만큼 저평가 항목 상대가치점수 조정
이어 적정보상 추진 방향에 대해 설명했다.
홍 서기관은 “정부도 낮은 수가 때문에 비급여 진료에 몰릴 수 밖에 없는 것을 잘 알고 공감하고 있다”며 “의료질 향상, 국민의료비 경감, 장기적인 건강보험 효율성을 높이기 위해 적정 수가 보상이 필요하다”고 전했다.
이에 적정 보상 추진 방향으로 첫째, 비급여의 급여화와 연계해서 수가간 균형을 맞춰간다는 설명이다. “치료에 필요한 비급여를 해소 대상으로 보고 있지만, 여전히 비급여 부분이 남아 있을 수 있다. 그런 상황에서 수가를 먼저 올리면 국민 부담이 커지고 과보상 영역도 생길 수 있으므로 비급여 급여 전환과 해소 규모만큼 저평가 항목의 상대가치 점수 조정할 것”이라고 말했다.
또한 충분한 진료시간, 적정 인력 확보와 의료기관 종별 기능이 확립되도록 의료질 향상을 위한 보상 강화 차원의 수가 구조를 개편한다는 방침이다. 이와 함께 체계적, 포괄적 환자 관리가 가능하도록 치료 계획 수립, 교육, 상담 등의 기능을 강화하는 등 일차의료 강화를 추진한다는 계획이다.
한편. 의협비대위의 요구사항에 대해서도 언급했다.
의협 비대위에서는 종별가산 동일 적용(의원, 병원, 종합, 상급 모두 30%), 진찰료 동일 적용(의원, 병원, 종합, 상급 모두 상종 수준 적용), DRG 10% 인상을 요구하고 있다는 것.
이와 관련해서는 “일률적으로 적용하지는 못하겠지만, 비급여가 해소되는 부분을 고려해서 하나씩 해소해 나가야 할 것”이라며 “이를 위해 대화를 통해 구체화해야 할 것”이라고 말했다.
보건복지부 정통령 보험급여과장은 “현재 3차 상대가치 개편 연구를 진행하고 있는데, 이를 통해 1천 여 개의 의료기관을 조사해서 신뢰할 수 있는 자료를 통해 의료계와 논의하려고 한다”며 “한 번에 개선하는 것은 곤란하지만, 상대가치 연구 결과를 보면서 단계적으로 맞춰가되, 시급하거나 필수적 부분에 대해서는 우선 개선을 진행해 나갈 것”이라고 전했다.